患者是用輪椅推進(jìn)來的，男性65歲，中央某部干部。一周前因腹部不適到某三甲醫(yī)院急診。醫(yī)生給做了心電圖，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有Q波，診斷為急性下壁心肌梗死，隨即開了9種藥，囑立即回醫(yī)保醫(yī)院住院治療。

    次日，患者來我院心內(nèi)科門診，查血清酶，正常，未收住院，建議繼續(xù)休息、服藥。家屬心里不踏實(shí)，故來求我診治。

    查體：患者身高1.74m，體重90kg，一般情況平穩(wěn)，血壓150/90mmHg;心律72次/分，律齊，無雜音；肺部查體未見異常，腹壁厚，肝脾未觸及，上腹部深壓時(shí)有輕度疼痛不適?；颊邘淼男碾妶D示Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無Q波，各導(dǎo)聯(lián)無ST段改變，T波低平。據(jù)此不能診斷為心肌梗死，囑患者做心電向量圖。

    不一會兒，家屬回來說，做心電向量圖的技術(shù)員不在，問明天做是否可以。我即帶患者再去做一次心電圖，所見與外院結(jié)果相同。囑患者深吸氣再記錄，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波即消失，呈qr型，初步排除了急性下壁心肌梗死。

    家屬問：“還需要做心電向量圖嗎？”我說：“最好做一下。”家屬問要多少錢。我說：“不清楚，但是和一些先進(jìn)檢查相比，一點(diǎn)也不貴。”

    我下班前，患者做完了心電向量圖，結(jié)果正常。大家都很高興。患者拿著一大兜藥興奮地問：“這些藥是否都不必吃啦？”我告訴他，有些藥還是可以用的，例如阿司匹林、調(diào)脂藥等，還得考慮用降壓藥；需要進(jìn)一步檢查血糖、血脂，注意通過適當(dāng)運(yùn)動、節(jié)食，減輕體重。

    體會

    ①對于這樣1例肥胖、血壓高的老年男性患者，醫(yī)生警惕其有無冠心病，讓患者做心電圖，是很自然的。發(fā)現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波，懷疑心肌梗死也可以理解。但沒有做進(jìn)一步檢查就診斷急性下壁心肌梗死，并給一大堆藥，似乎不太妥當(dāng)。而我院心電圖技術(shù)員能及時(shí)記錄深吸氣心電圖，說明考慮較周到。

    ②單純的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有Q波，而Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無相應(yīng)的改變，不能確診下壁心肌梗死?；颊呱钗鼩庠儆涗?，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波即消失，表明原有Q波可能與心臟呈橫位有關(guān)。深吸氣致心臟位置下移，仍顯示為半橫位，證明屬于心電位問題。

    ③心電向量圖已有半個(gè)多世紀(jì)的應(yīng)用歷史，不是一種新事物。原理上較心電圖表達(dá)各種波形更有優(yōu)勢，是二維空間對一維空間的原版展開。通過額面、水平面、右側(cè)面的綜合分析，形成立體向量環(huán)，使之看問題的角度更多一些、全面些，觀察更細(xì)一些、客觀些。在這種情況下，心電向量圖檢查不失為簡單有效的鑒別手段?？上КF(xiàn)在已不大受重視，有的醫(yī)院已不再使用，這不大應(yīng)該。

    ④這個(gè)患者雖然目前沒有心肌梗死，但是確實(shí)存在多種危險(xiǎn)因素。醫(yī)生宣告診斷結(jié)論時(shí)，不宜讓他感到“萬事大吉”，應(yīng)該趁患者高興時(shí)針對他存在的問題，著重宣講讓其適當(dāng)運(yùn)動、節(jié)食，減輕體重，改善不良生活方式等。

    “診斷”這個(gè)看似尋常的詞，并非我們尋常所見那么簡單。令人信服的診斷必須包括客觀真實(shí)的病史采集，細(xì)致入微的查體，全面準(zhǔn)確的輔助檢查，思路清晰符合邏輯的因果推理四個(gè)部分。