盡管中樞性卒中后疼痛從發(fā)現(xiàn)至今已100余年，但臨床醫(yī)生對它的認識和重視普遍不足，患病率被嚴重低估。由于診斷及治療困難，中樞性卒中后疼痛依然是臨床實踐面臨的挑戰(zhàn)。

    中樞性卒中后疼痛是與卒中病灶直接相關的神經(jīng)病理性疼痛，持續(xù)時間長、疼痛劇烈、性質(zhì)難以言述，嚴重影響患者生活質(zhì)量和社會功能，甚至導致患者**，是卒中的嚴重后果之一。

    中樞性疼痛的概念最早由Edinger于1891年提出。1906年，Dejerine 和Roussy發(fā)表的論文《丘腦綜合征》中對中樞性卒中后疼痛進行了詳細描述。后續(xù)研究表明，中樞性疼痛可由脊髓丘腦和丘腦皮質(zhì)通路上任何部位的病變引起，并非局限于丘腦病變。各種腦部疾病均可發(fā)生中樞性疼痛，卒中是最重要病因，占90%以上?；谧钚绿岢龅纳窠?jīng)病理性疼痛定義，中樞性卒中后疼痛現(xiàn)被認為是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)體感通路上的腦血管性病灶直接后果所導致的疼痛”.

    卒中患者中樞性卒中后疼痛發(fā)生率為1%-12%,可能與調(diào)查人群的異質(zhì)性、診斷標準、研究設計、評估時機差異有關。研究表明，中樞性卒中后疼痛的發(fā)生與年齡、性別、病灶側(cè)并無顯著相關，而與病灶部位有關。延髓外側(cè)或丘腦腹后部卒中患者疼痛發(fā)生率較高。63例延髓外側(cè)梗死的患者中，16例（25%）發(fā)生中樞性卒中后疼痛。而在39例丘腦卒中患者中，卒中后1年內(nèi)有7例（18%）發(fā)生中樞性卒中后疼痛。中樞性卒中后疼痛的發(fā)生還與感覺障礙相關，伴有感覺障礙的卒中患者，中樞性卒中后疼痛發(fā)生率高達18%.因此，中樞性卒中后疼痛并不少見。

    臨床特征:發(fā)作滯后  累及范圍較大且易誤診

    臨床研究發(fā)現(xiàn)，中樞性卒中后疼痛起病方式、疼痛性質(zhì)及強度在個體之間差異很大。少數(shù)患者在卒中發(fā)病時即發(fā)生疼痛，但大多患者在卒中后幾天或幾周出現(xiàn)中樞性卒中后疼痛。研究表明，40%-60%中樞性卒中后疼痛發(fā)生于卒中后1個月內(nèi)，80%發(fā)生在卒中后6個月內(nèi)。有些患者遲至卒中1年甚至數(shù)年后，常容易導致漏診。

    中樞性卒中后疼痛常逐漸起病，疼痛局限于卒中累及的軀干或肢體同側(cè)感覺障礙區(qū)域。疼痛范圍較大，常為半身或偏側(cè)肢體，或僅為感覺障礙區(qū)的一部分，以遠端如手部、足部多見。如果主要累及前胸部，可表現(xiàn)出與心肌缺血相似的癥狀，要注意鑒別。部分患者沒有明顯感覺障礙也可出現(xiàn)中樞性卒中后疼痛。

    中樞性卒中后疼痛的疼痛特征與其他中樞和周圍神經(jīng)病理性疼痛綜合征相似，包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛最常見，占中樞性卒中后疼痛患者的85%以上，可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性疼痛。35%-51%患者為誘發(fā)性疼痛，可以被機械或溫度**（尤其冷**）誘發(fā)，如與衣物或床單接觸、風吹、低溫均可誘發(fā)異常疼痛。幾種性質(zhì)的疼痛可以同時存在。疼痛大多為中等強度，常因內(nèi)部或外部**加重（如心理應激、受冷）引發(fā)，可在休息、***后減輕。大多數(shù)患者在疼痛區(qū)域出現(xiàn)感覺減退，可同時存在痛覺超敏、感覺倒錯。

    診斷評估:疼痛特點結(jié)合量表確定診斷

    與其他類型神經(jīng)病理性疼痛診斷程序相同，明確診斷中樞性卒中后疼痛需要詳細的臨床評估及輔助檢查。在充分了解病史和癥狀學分析基礎上，結(jié)合體格檢查和相關輔助檢查才能確診中樞性卒中后疼痛。對疼痛癥狀的詳細評估有助于初步判斷疼痛是否符合神經(jīng)病理性疼痛的特征。

    導致中樞性卒中后疼痛診斷困難的主要原因包括：中樞性卒中后疼痛的臨床表現(xiàn)變異性大，性質(zhì)、部位常難以描述，甚至并非以疼痛為主訴；卒中患者常合并認知、語言、情感障礙；中樞性卒中后疼痛常與卒中后其他形式疼痛同時存在，也使中樞性卒中后疼痛的診斷變得復雜。臨床醫(yī)生應提高對中樞性卒中后疼痛的認識，以免遺漏或延誤診斷。

    Klit團隊推薦中樞性卒中后疼痛診斷標準：（1）疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位；（2）有卒中病史，疼痛在卒中發(fā)病時或卒中后發(fā)生；（3）臨床檢查發(fā)現(xiàn)有與病灶相符的感覺障礙體征；（4）神經(jīng)影像學顯示相關血管性病灶；（5）排除其他可能的疼痛原因。

    量表可用于神經(jīng)病理性疼痛的篩選，如ID Pain量表、LANSS量表。體格檢查和輔助檢查的目的：一是證實存在軀體感覺系統(tǒng)的損害，二是獲得病變或疾病的證據(jù)。

    藥物治療:提高生活質(zhì)量為主要目標

    在治療中樞性卒中后疼痛之前，要特別注意以下幾點：（1）應對患者進行全面評估以證實中樞性卒中后疼痛，因為中樞性卒中后疼痛與其他疼痛的治療策略不同；（2）應對患者進行宣教，使患者認識到中樞性卒中后疼痛的難治性，知曉治療目的是減輕疼痛癥狀而非完全緩解；（3）應告知患者應用抗抑郁或抗驚厥藥物是用于改善疼痛，并非因精神問題或癲癇；（4）應同時評定患者情緒、睡眠狀況，選擇藥物或行為治療處理共病的情緒、睡眠問題可使治療效應最大化。

    藥物治療僅是中樞性卒中后疼痛綜合治療的一部分。作為神經(jīng)病理性疼痛的一種類型，治療通常比較棘手，目前臨床數(shù)據(jù)顯示中樞神經(jīng)病理性疼痛的治療較周圍神經(jīng)病理性疼痛療效欠佳。

    尚缺乏針對中樞性卒中后疼痛治療的設計良好的大規(guī)模臨床試驗，目前的治療主要基于非對照研究、臨床經(jīng)驗和專家觀點。臨床推薦的中樞性卒中后疼痛一線治療藥物：抗抑郁藥物阿米替林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑，抗癲癇藥加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為二線治療藥物。難治性患者可用**類藥物如**或***，盡管尚無大規(guī)模研究證實它們對中樞性卒中后疼痛的療效。不推薦非甾體抗炎藥用于中樞性卒中后疼痛治療，包括布洛芬、乙酰水楊酸、環(huán)氧化酶-2抑制劑、利多卡因、N-甲基天冬氨酸受體拮抗劑**、**酚類以及肉毒毒素A.

    普瑞巴林是一種新型突觸前膜電壓依賴性鈣拮抗劑，通過多種途徑影響中樞敏化過程。它的療效與安全性在周圍神經(jīng)病理性疼痛和脊髓損傷導致的中樞神經(jīng)病理性疼痛中得到證實。作者曾在一項小樣本開放研究中觀察普瑞巴林對難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效，其中中樞性卒中后疼痛占15.9%,普瑞巴林150-300 mg/d能降低各種病因?qū)е碌碾y治性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛評分，緩解睡眠及情緒障礙。近期一項有關普瑞巴林治療中樞性卒中后疼痛的多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，盡管普瑞巴林緩解疼痛的療效不顯著優(yōu)于安慰劑，但能明顯改善睡眠、焦慮和總體療效評分。作為2010年版英國卓越臨床研究院神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南唯一被推薦用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物，普瑞巴林治療中樞性卒中后疼痛顯示良好臨床前景。

    作者：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  張瑛、沈沸