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兒科重癥哮喘的評(píng)估與診療

2015-07-16 10:51 閱讀:1770 來(lái)源:醫(yī)學(xué)新聞 責(zé)任編輯:李思民
[導(dǎo)讀] 重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正確的病情評(píng)估將指導(dǎo)下一步治療,有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

    重癥哮喘的評(píng)估

    首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘,根據(jù)哮喘防止指南,對(duì)哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級(jí)見(jiàn)表。

    此外,伍德(Wood)等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評(píng)分,針對(duì)呼吸頻率、氧合情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽(tīng)診等進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分達(dá)到5分,提示即將發(fā)生呼吸衰竭,7分及以上,說(shuō)明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評(píng)分不能對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)或分析。

    重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評(píng)估密不可分。治療過(guò)程中及時(shí)正確的病情評(píng)估將指導(dǎo)下一步治療,有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

    重癥哮喘的治療

    一般治療 予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù),注意氨茶堿等的血藥濃度,水、電解質(zhì)平衡及血?dú)夥治?。未行氣管插管的患兒,要慎用、禁用?zhèn)靜劑。若有感染證據(jù),盡早使用抗感染治療。

    多數(shù)哮喘患兒喘息嚴(yán)重,經(jīng)呼吸道失水嚴(yán)重,存在脫水,應(yīng)補(bǔ)充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物黏稠度。氧療,以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%——95%.防止痰栓形成,拍背吸痰。 藥物治療 解除支氣管痙攣:常用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療;氨茶堿與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用,但個(gè)體差異大,故應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),同時(shí)需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性;可靜脈應(yīng)用硫酸鎂,但其使用普及率低。

    減少痰栓形成:祛痰藥物

    抑制氣道炎癥反應(yīng):大劑量霧化吸入布**混懸液,同時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,首選快速短效類(如甲潑尼龍)。

    機(jī)械通氣治療 根據(jù)指南建議,兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者,應(yīng)根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時(shí)予輔助機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療要盡早。

    對(duì)于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒,可選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣,減少呼吸功,溫濕化氣道,維護(hù)心肺功能。現(xiàn)有的前瞻性研究顯示,PaCO2正?;虼嬖诟咛妓嵫Y的哮喘患者,短時(shí)間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí),仍須警惕是否需要?dú)夤懿骞堋m氉⒁獾氖?,插管可進(jìn)一步加劇氣管痙攣,正壓通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

    在機(jī)械通氣治療后,應(yīng)用快速、相對(duì)短效的鎮(zhèn)靜藥物(如**),并可選用非去極化肌松劑(如維庫(kù)溴銨)。

    診治、評(píng)估流程 哮喘治療時(shí)應(yīng)注意結(jié)合患兒病情的評(píng)估,臨床變化的觀察,合理應(yīng)用相應(yīng)措施并采用正確的順序。

    針對(duì)重度、危重患兒,部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評(píng)估流程,具體先后順序如下:① 沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素; ② 沙丁胺醇持續(xù)霧化治療;③ 靜脈應(yīng)用硫酸鎂;④ 氦氧混合氣吸入;⑤ 靜脈應(yīng)用特布他林;⑥ 靜脈應(yīng)用氨茶堿;⑦ 無(wú)創(chuàng)正壓通氣;⑧ 靜脈應(yīng)用**鎮(zhèn)靜;⑨ 氣管插管、機(jī)械通氣治療。

    病歷摘要

    現(xiàn)病史


    患兒男,5歲11個(gè)月,主因“咳嗽3天,喘息1天”入院。

    入院前3天,患兒于夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,呈陣發(fā)性,干咳為主,伴發(fā)熱(體溫未測(cè)),無(wú)喘息。自服中成藥物后體溫正常,但仍陣發(fā)性干咳。

    入院前1天,患兒出現(xiàn)喘息,平靜時(shí)仍有憋氣,說(shuō)話不能成句,不能平臥,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴(kuò)張劑霧化,**靜點(diǎn)?;純喊Y狀無(wú)緩解,為進(jìn)一步治療來(lái)北京兒童醫(yī)院就診。

    個(gè)人史及家族史

    2年前曾出現(xiàn)喘息1次,具體不詳,無(wú)重癥肺炎、麻疹、百日咳病史,濕疹史(-)。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

    無(wú)哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史。

    體格檢查

    體溫 37.5℃,呼吸 60次/分,脈搏 160次/分,血壓 120/80 mmHg,經(jīng)皮血氧飽和度 85%,體重 16 kg,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常,神志清楚,煩躁,精神反應(yīng)弱。急性面容,大汗淋漓,呼吸促,鼻扇及三凹征(+),口周發(fā)紺,聳肩呼吸。

    左上臂可見(jiàn)卡介苗疤痕1枚。咽充血明顯,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。氣管居中,胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,呼氣相延長(zhǎng),雙肺呼吸音粗,滿布哮鳴音。心音有力,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝肋下2 cm,四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常,無(wú)杵狀指趾。

    入院后輔助檢查


    (面罩4 L/min吸氧下)血?dú)猓簆H 7.298,動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2) 56.9 mmHg,動(dòng)脈氧分壓(PaO2) 65.3 mmHg,碳酸氫根(HCO3-) 24.3 mmol/L,剩余堿(BE) 1.2 mmol/L.

    肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片:兩肺紋理增多、模糊,左肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀陰影,心影不大。

    診斷

    (1) 哮喘急性發(fā)作(危重度);(2)哮喘持續(xù)狀態(tài);(3)支氣管肺炎;(4)Ⅱ型呼吸衰竭。

    診療經(jīng)過(guò)

    患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后,喘息、憋氣無(wú)緩解。

    入院后即刻予氧療,并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化吸入擴(kuò)張支氣管、減輕氣道炎癥反應(yīng);甲潑尼龍2 mg/kg,每6小時(shí)1次靜點(diǎn),抑制炎癥反應(yīng);氨溴索靜點(diǎn)祛痰,以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯,呼吸費(fèi)力,煩躁,大汗,滿肺哮鳴音,積極予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)[條件為:吸氣氧濃度(FiO2) 40%,呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2O,流量8 L/min]支持治療。

    入院后1小時(shí),患兒病情進(jìn)展,出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸,雙肺呼吸音減低,經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)于88%——90%,上調(diào)FiO2至50%,予負(fù)荷量氨茶堿6 mg/kg(30 min內(nèi)靜點(diǎn)),并以0.8 mg/(kg·h)持續(xù)靜點(diǎn)解痙平喘,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

    入院后3小時(shí),復(fù)查血?dú)猓簆H 7.343,PaCO2 52.1 mmHg,PaO2 98 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3- 28.3 mmol/L,患兒仍煩躁不安,予**每分鐘2 μg/kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜。

    入院后7小時(shí),患兒癥狀無(wú)緩解,經(jīng)皮氧飽和度88%——93%.復(fù)查血?dú)猓簆H 7.289,PaCO2 67.8 mmHg,PaO2 66 mmHg,HCO3- 32.5 mmol/L,BE 6 mmol/L.予氣管插管機(jī)械通氣治療,壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)模式:潮氣量(VT) 120 ml,呼吸頻率(f) 30 bpm,吸呼比(I:E) 1:2,FiO2 50%.上調(diào)**劑量至每分鐘4 μg/kg,并予維庫(kù)溴銨每分鐘1 μg/kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌松。

    入院后第3天,患兒氧合正常,逐漸下調(diào)FiO2至35%,但呼吸困難癥狀改善效果欠佳,吸氣峰壓(PIP)降低不顯著,呼吸道分泌物黏稠、量多,吸痰離氧耐受差,監(jiān)測(cè)血二氧化碳水平無(wú)明顯下降,復(fù)查胸片提示縱隔積氣、右頸部軟組織內(nèi)積氣,進(jìn)一步行電子支氣管鏡灌洗小痰栓。患兒心律仍波動(dòng)于160——170次/分,查體肝肋下4 cm,考慮存在心力衰竭,予強(qiáng)心治療。

    入院后第4天,患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn),氣道阻力正常,PaCO2恢復(fù)正常,停用氨茶堿、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑,拔除氣管插管、撤離呼吸機(jī),予CPAP(條件為:FiO2 40%,PEEP 3 cmH2O,流量 8 L/min)呼吸支持治療。

    入院后第5天,患兒無(wú)喘息、呼吸費(fèi)力,心律90——95次/分,呼吸18——20次/分,經(jīng)皮氧飽和度98%,停用強(qiáng)心治療及CPAP,予鼻導(dǎo)管吸氧。

    入院后第12天,患兒病情平穩(wěn),完善支氣管舒張?jiān)囼?yàn),符合支氣管哮喘表現(xiàn),好轉(zhuǎn)出院,出院后繼續(xù)予哮喘的長(zhǎng)期控制治療,定期復(fù)查。

    總之,重度、危重哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估在治療過(guò)程中至關(guān)重要,要選擇適宜的機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī),及時(shí)不拖沓是成功治療的重要環(huán)節(jié)。治療過(guò)程中警惕并發(fā)癥的出現(xiàn),可有效改善預(yù)后。


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