作者： 張新超（北京醫(yī)院）

    快速性心律失常屬臨床常見病癥，具有起病急、復雜多變、進展快的特點，如不能正確判斷和及時處理，可引起血流動力學惡化，甚至危及生命。筆者總結了幾種嚴重快速性心律失常的急診處理經(jīng)驗與讀者分享。

    一、急診處理一般原則

    快速性心律失常的發(fā)生與發(fā)展受多因素影響，對其處理不能僅著眼于心律失常本身，更需要考慮基礎疾病和誘發(fā)因素的矯正。但對于心律失常急性發(fā)作或加重期的處理方式選擇應以穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)為核心，盡快糾正或控制心律失常。

    1、穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)

    血流動力學評估對決定心律失常的處理至關重要。“血液動力學不穩(wěn)定”是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足，如不及時治療很可能導致休克或心臟驟停。一般來講，無癥狀或癥狀輕微提示血流動力學穩(wěn)定；若患者出現(xiàn)暈厥前兆甚至暈厥、急性心肌缺血（心絞痛）或急性心肌梗死（心梗）、急性心力衰竭（心衰）、低血壓或休克等則屬血流動力學不穩(wěn)定。血流動力學不穩(wěn)定的異位心動過速應盡早采用電轉復。血流動力學穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖特點進行診斷及鑒別診斷，選擇相應藥物治療。

    2、終止心律失?；蚩刂菩氖衣?br />
    有時原發(fā)病不能很快得到診斷或處理，一些心律失常本身可造成嚴重的血流動力學障礙，此時終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常如室上性心動過速（室上速）沒有可尋找的病因，治療目標即終止心律失常。有些心律失常不易立即終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可穩(wěn)定病情，如快速心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。

    3、原發(fā)疾病和誘因的治療

    基礎病變、心功能狀態(tài)、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、誘發(fā)因素均要考慮。如伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，應強調(diào)原發(fā)病的治療，如急性心梗所致的心室顫動（室顫），伴有嚴重心力衰竭的室性心動過速（室速），隨著血運重建和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的尖端扭轉型室速等，糾正誘因后心律失?？傻玫娇刂?。

    二、室性心律失常

    （一）室性心動過速（室速）

    對于多形性室速，需要鑒別是否存在QT間期延長，伴QT間期延長的多形性室速是一種特殊類型的尖端扭轉型室速，可自行終止但常反復發(fā)作，易蛻變?yōu)槭翌?。室速常見于器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室速多見于無器質(zhì)性心臟病者。

    急診處理：

    1、持續(xù)性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，引起猝死，無論是否合并其他情況，都要行急診處理。不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察，血流動力學不穩(wěn)定的患者應行電轉復。

    2、血流動力學穩(wěn)定的單形性室速，可先行藥物治療，應用的藥物為靜脈索他洛爾、胺碘酮，利多卡因可作為次選藥物。心功能不全的患者首先考慮胺碘酮。特發(fā)性室速可用維拉帕米。

    3、不伴QT間期延長的多形性室速患者，先行病因治療，伴缺血者可使用β-受體阻滯劑、利多卡因，其他可應用靜脈胺碘酮和索他洛爾。

    4、尖端扭轉型室速應停用致QT間期延長的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，可行靜脈注射鎂劑和臨時起搏。間歇依賴性長QT所致尖端扭轉型室速可考慮應用異丙腎上腺素（需除外先天性長QT綜合征）。

    （二）室顫/室撲

    首先進行心肺復蘇及電擊除顫（單相波360J,雙相波150——200J）。不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，繼續(xù)行心肺復蘇后應用腎上腺素或加壓素，再行除顫1次。

    仍未成功者繼續(xù)心肺復蘇操作，用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，次選利多卡因。

    三、室上性心律失常

    （一）房顫與房撲

    絕大多數(shù)房顫形成的電生理基礎是心房多源性折返，少數(shù)系局部電激動快速釋放所致。房顫的病理生理意義主要包括心排出量（CO）減少、持續(xù)的快室率（≥130次/分）引起擴張型心肌病、血栓栓塞并發(fā)癥。房顫相關癥狀的歐洲心律學會（EHRA）分級是治療策略選擇的重要依據(jù)之一。

    急診處理：

    1、抗凝治療：根據(jù)CHA2DS2-VASc評分選擇抗凝措施。評分2分及以上者需長期抗凝，推薦使用華法林，同時評估出血風險并嚴密觀察。無栓塞危險因素者，不需長期抗凝。急性期試圖轉律或有轉律可能者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論電復律還是藥物復律，均應行抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且國際標準化比值（INR）為2.0——3.0,可延續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子量肝素抗凝。

    2、控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫，可考慮藥物控制心室率。心功能正常、不伴低血壓及其他禁忌證的患者可首選β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能不全或伴低血壓者首選靜注胺碘酮、去乙酰毛花甙注射液或***。

    3、轉復節(jié)律：血流動力學不穩(wěn)定或穩(wěn)定但癥狀不能耐受（EHRA2分）、繼發(fā)因素已糾正且不存在轉律禁忌證者應行轉復治療。電轉復效果確切、成功率高、副作用小。應用藥物轉復的患者，若有器質(zhì)性心臟病則靜脈應用胺碘酮轉律，若無器質(zhì)性心臟病可選用普羅帕酮和伊布利特。復律前應先使用華法林將INR控制在2.0——3.0至少3周，轉復后繼續(xù)抗凝至少4周。對于有卒中危險因素者，無論是否轉為竇律，均應長期抗凝。

    4、房撲治療：基本原則和措施與房顫相同，最簡單有效的治療為電復律，電復律所需的能量可小于房顫，雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。

    （二）陣發(fā)性室上速

    主要包括陣發(fā)性房室折返及房室結折返性心動過速，多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作。

    急診處理：

    1、心臟結構與功能無明顯異常者首選**迷走神經(jīng)法，藥物首選腺苷，6mg加入2——5ml葡萄糖快速靜注，無效者數(shù)分鐘后再予12mg快速靜注。腺苷對竇房結合房室結傳導有抑制作用，可出現(xiàn)短暫緩慢性心律失常，不需特殊處理。冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選腺苷。其他可選藥物有鈣通道拮抗劑、β-受體阻滯劑、普羅帕酮等。

    2、伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進者，首選β-受體阻滯劑，如美托洛爾5mg緩慢靜注或艾司洛爾負荷量0.5mg/kg?min,然后0.05——0.2mg/kg·min維持量滴注4——5min.

    3、伴明顯低血壓或嚴重心功能不全者，原則上首選同步直流電復律（單向波能量100——200J,雙向波能量50——100J）或食管心房調(diào)搏。藥物可選去乙酰毛花苷注射液，未服用***者給予0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效者在20——30min后再給0.2——0.4mg,最大量1.2mg;若已口服***，首劑量一般給0.2mg,酌情考慮是否追加。

    4、伴慢性阻塞性肺病患者應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣通道拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓較安全。