孕產(chǎn)婦合并病毒性肝炎不僅影響自身健康，而且可將肝炎病毒傳播給胎嬰兒，從而影響到人口素質(zhì)，所以有關(guān)妊娠合并病毒性肝炎的專題討論對婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生是非常重要的。

    一。病毒性肝炎是一個重要的公共衛(wèi)生問題

    根據(jù)病毒性肝炎歷史回顧，公元前就已經(jīng)有了黃疸性肝炎的流行，推測絕大多數(shù)可能是甲型肝炎，以后到19世紀(jì)發(fā)現(xiàn)在接種了由人淋巴結(jié)制備的牛痘疫苗后15%的人群出現(xiàn)了黃疸，20世紀(jì)上半葉又發(fā)現(xiàn)了輸血應(yīng)用血制品或接種疫苗后發(fā)生了潛伏期較長的肝炎，可能是乙型肝炎。雖然臨床出現(xiàn)了黃疸型肝炎，但直到1908-1944年通過研究發(fā)現(xiàn)肝炎的病原體是病毒，以后隨著診斷學(xué)的發(fā)展，尤其近來基因技術(shù)已在肝病的診斷方面廣泛應(yīng)用，對肝炎病毒的研究越來越深入。目前已發(fā)現(xiàn)甲肝病毒（HAV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），丁肝病毒（HDV），戊肝病毒（HEV），以及新的肝炎病毒庚肝病毒（HGV），輸血傳播性病毒（TTV），微小病毒B19（Parvovirus B19）等均可引起病毒性肝炎。但以HAV、HBV、HCV、HDV為常見。

    （一）病毒性肝炎傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，流行范圍廣泛，是全球最主要的傳染病，也是我國法定的乙類傳染病，甲型肝炎全世界每年至少有140萬人感染，60年代以色列甲肝發(fā)病率達(dá)到250/10萬，在瑞士，29%的輸血員、美國18-19歲的輸血員中15%、以色列和南斯拉夫等國90%的輸血員中血清抗-HAV陽性。1987年上海30000居民由于吃了未煮熟的毛蚶而爆發(fā)甲型肝炎，主要傳播途徑為糞-口傳播。乙型肝炎感染者全球已達(dá)到3億，我國屬HBV感染高發(fā)區(qū)，HbsAg檢出率10%（德國約0.3-0.5%），我國慢性無癥狀HBV攜帶者可能已超過1.2億，現(xiàn)患乙型肝炎為2800萬人，現(xiàn)患率達(dá)到2770/10萬，累積起來我國已有約一半以上經(jīng)受HBV感染，每年慢性HbsAg攜帶和清除率約0.24%,經(jīng)過HB疫苗接種，尤其在新生兒人群中的接種，乙肝感染發(fā)生率正在下降。

    丙型肝炎在全世界的流行率差異很大，如在供血員中感染率中東和非洲部分地區(qū)為1-3%,而中非可達(dá)20%,在德國0.4%,我國供血員中抗HCV（+）河北衡水高達(dá)91.94%,河南周口84.22%,內(nèi)蒙古31.86%,浙江為16.80%,在我國輸血后丙肝發(fā)病率2-3.4%,歐美為2-20%.

    丁型肝炎的流行率差異很大，如亞馬遜河各地區(qū)可達(dá)60%,丙肝是一種需依賴HBV而存在的缺陷性RNA病毒，HDV也HBV聯(lián)合感染可引起爆發(fā)性感染，HBV和HDV 重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，在我國HbsAg（+）者中抗HDV陽性檢出率在京、津、滬及東部沿海地區(qū)為0,在內(nèi)蒙古為3.45%,安徽5.45%,**5.38%.

    戊型肝炎主要流行于亞洲、非洲和中美洲的發(fā)展中國家，我國抗HEV 流行率為17.2%,農(nóng)村高于城市，上世紀(jì)80年代新疆爆發(fā)戊肝，發(fā)病人數(shù)高達(dá)11萬多人。

    （二）病毒性肝炎的傳播途徑常與日常生活或醫(yī)務(wù)行為密切相關(guān)，易于流行。如甲肝、戊肝以糞-口傳播途徑，通過食品、水、日常生活接觸均可傳播，因此一旦有患者，涉及人數(shù)多；乙肝主要通過醫(yī)源性傳播如輸血、血制品，這類被傳染者多為嚴(yán)重患者，如失學(xué)過多，血友病、白血病、腎功能衰竭血透析者，使預(yù)后更差。此外經(jīng)被HBV 病人血及其他體液污染的器械而傳染其他患者，對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傳播也具有危險性，在為HBV 患者操作中不慎損傷，即使微小創(chuàng)傷也有被HBV 感染的可能性，患者血內(nèi)HBV 病毒顆粒達(dá)1012/ml時僅0.0001ml血就可引起急性乙肝，而乙、丙肝的圍生期傳播、性傳播更涉及廣泛的人群。

    丙肝與乙肝一樣也以血行傳播為主，受血者、反復(fù)不潔器械供血者，靜脈***者、同性戀患者多是危險人群。

    我國人口眾多，各地經(jīng)濟(jì)文化及衛(wèi)生水平差異很大，各種病毒性肝炎發(fā)病率高，阻斷傳播途徑存在較大的困難。

    （三）病毒性的肝炎的后果

    急性肝炎流行及死亡，除甲、戊肝以外，乙、丙、丁均可成為慢性肝炎或病毒攜帶者，由于他們癥狀不明顯或無癥狀，不被社會重視，而成為傳染源，使病毒性肝炎感染率日益增多。

    而慢性感染的后果常發(fā)展為肝硬化、肝癌，WHO稱乙型肝炎為除煙草以外的第二個致癌源。

    從病毒性肝炎的流行、傳播途徑及嚴(yán)密后果來看，他是一個不容忽視公共衛(wèi)生問題，需引起社會及相關(guān)部門的重視。

    二。圍生期病毒性肝炎的特殊意義

    對病毒性肝炎而言，兒童、老人、孕婦是特殊人群，而孕婦比其他二類人群更為重要，因她患病毒性肝炎時不只關(guān)系到她自身的安危，而且還涉及到她宮內(nèi)的胎兒及生后的嬰兒，而對于出生于一個病毒性肝炎媽媽的孩子來說，他的健康問題不僅在圍生期甚至終身被累及。

    （一）孕婦對病毒性肝炎的易感性

    與非孕婦相比，孕婦對甲、乙、丙型肝炎易感性相似，與男性也相似，但戊型肝炎在孕婦中高發(fā)。孕婦血清中HbsAg的檢出率與同齡非孕婦女相近。

    但在妊娠期特有的肝臟疾病常與病毒性肝炎相混淆，而影響診斷，如急性妊娠脂肪肝、HELLP綜合癥，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠劇吐所致的肝功能障礙，發(fā)生率可達(dá)13-33%,以及比較可見的肝被膜下出血、肝破裂等。

    （二）妊娠期病毒性肝炎的特點(diǎn)

    由于妊娠期肝臟可發(fā)生一些生理變化，如由于母體胎兒的營養(yǎng)及排泄使新陳代謝旺盛，肝臟負(fù)擔(dān)大；肝血流從非孕期與心排出量的35%降到28%,胎盤激素減少肝臟對脂肪吸收轉(zhuǎn)運(yùn)及膽汁排泄，膽道平滑肌松弛影響膽囊排空及下腔靜脈變小，奇靜脈血流量增加而使半數(shù)孕婦有輕度食道靜脈區(qū)長。此外肝功能也與非孕期略有變化如血清白蛋白降低，α、β球蛋白升高，A/G比值下降，甘油三酯可增加3倍，膽固醇增加2倍，血漿纖維蛋白原升高5%,ALP增高2倍等。

    這些生理變化可改變病毒性肝炎的病理生理過程和預(yù)后，如孕婦肝臟儲備功能好，無黃疸性肝炎及慢性肝炎，其臨床經(jīng)過與非孕期接近，但如出現(xiàn)黃疸、肝功能損害較重則比非孕期容易發(fā)展為重癥肝炎，其病死率很高，如1986-1988年新疆戊肝非孕婦女死亡率1.41%,成年男子0.29%,而孕婦高達(dá)13.46%.但甲型肝炎孕婦轉(zhuǎn)為重型肝炎者少，病死率與非孕期相似。

    慢性肝炎者妊娠可使肝炎過動，誘發(fā)為慢性重型肝炎。慢性肝炎合并肝硬化的孕婦則18-35%發(fā)生食道靜脈曲張出血，病死率高。早孕期病毒性肝炎可加重妊娠反應(yīng)，常與正常生理反應(yīng)混淆而延誤診斷，妊娠晚期則病毒性肝炎患者妊高癥發(fā)病率增高，而且由于凝血因子合成障礙致產(chǎn)后出血，增加病死率。

    （三）對胎嬰兒的影響

    1. 妊早、中期肝炎患者流產(chǎn)率可達(dá)20-30%.

    2. 妊晚期肝炎患者早產(chǎn)率可達(dá)35-45%,死產(chǎn)率5-20%,胎膜早破率達(dá)25%,新生兒窒息率高達(dá)15%,而正常妊娠組其發(fā)生率均明顯增高。多重感染（即有二種或以上病毒符合感染）者比單一感染者預(yù)后更差。

    3. 目前尚無病毒性肝炎致先天性畸形的確切證據(jù)。

    4. 母嬰傳播致宮內(nèi)及新生兒肝炎病毒感染，乙、丙型肝炎多見，甲、戊型肝炎少見。

    （1）母嬰傳播可分為垂直與水平傳播，在代代相傳的惡性循環(huán)中此種傳播最為重要，母嬰傳播中以圍生期傳播包括種系傳波及宮內(nèi)傳播，及產(chǎn)時傳播的垂直傳波及水平傳播（生后撫育及生活過程中的傳播）。美國一年有16000例HbsAg（+）和4300例HbeAg（+）婦女分娩，其新生兒中3500例成為慢性肝炎，種系傳播已被證實(shí)，用免疫組化在HbsAg（+）卵細(xì)胞漿及部分間質(zhì)細(xì)胞中檢出HbsAg,也證實(shí)各級生精細(xì)胞和**中有游離型整合型HBVDNA.

    宮內(nèi)傳播已經(jīng)胎盤傳播為主，已經(jīng)證實(shí)胎盤組織中蛻膜細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞、絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中HBV-DNA 依次遞減，此結(jié)果可能因絨毛間隙血中HBV 感染蛻膜細(xì)胞或經(jīng)**內(nèi)HBV 上行感染胎膜、羊水，從而胎盤及胎兒受染。

    產(chǎn)時通過產(chǎn)道胎兒吸入或吞咽含HBV的母血、粘液、羊水而感染，HBsAg（+）孕婦**分泌物、血、羊水中HbsAg（+）率分別達(dá)到98%,100%及33%,新生兒胃內(nèi)容物HbsAg（+）占95%,生后傳染與母乳喂養(yǎng)，生活密切接觸有關(guān)。

    而丙型肝炎感染40%發(fā)生在圍生期和一歲內(nèi)。

    （2）母嬰傳播發(fā)生率及后果

    ① 從新生兒血液中檢驗(yàn)HBsAg估計(jì)宮內(nèi)傳播發(fā)生率約5-10%,但用胎肝分子雜交檢測結(jié)果超過60%,近來發(fā)現(xiàn)了HbsAg（—），但HBV-DNA（+）的母嬰傳播。

    ② 宮內(nèi)傳播的胎兒80%為慢性無癥狀HBV攜帶者，這與胎兒免疫應(yīng)答不成熟，產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒活性低下，及母HB抗體在胎兒血中存在，對胎兒的免疫應(yīng)答產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)，使胎兒體內(nèi)病毒**水平很高，一般可在1000pg/ml以上，HbeAg檢出率3歲內(nèi)近90%,4-6歲近70%,7-12歲近60%,慢性HBV感染是肝硬化及肝癌的主要原因，其中25%死于此二種病。

    ③ 影響宮內(nèi)傳播的因素。母親疾病狀態(tài)：急性肝炎時傳播率高，慢性活動性肝炎母嬰傳播率>50%,無癥狀慢性HBV攜帶者，孩子發(fā)病率<10%.

    母親血清標(biāo)志物狀態(tài)：HbsAg（+）、HbeAg（+）則宮內(nèi)傳播率可達(dá)80-90%,二歲時感染75-80%,3-5歲時34-44%,男嬰比女嬰多。HbsAg（+），HbeAg（-），抗Hbe（+）則新生兒可有40-60%一過性HbsAg（+），既而產(chǎn)生HbsAb（+）。HbsAg（+），HbeAg（—），抗Hbe（—）則少數(shù)新生兒可成為無癥狀HBV攜帶者。

    母HBV-DAN水平高，胎兒病毒負(fù)荷量大，可致HBV感染，80%成為無癥狀HBV攜帶者。

    慢性無癥狀HBV攜帶者（chronic asymptomatic HBV carrier Asc）是巨大的人間HBV 的儲存庫，對人群，尤其是易感人群是極大的威脅，也在母嬰傳播阻斷中也是一個值得注意的人群。

    三。妊娠合并病毒性肝炎的早期診斷及預(yù)防

    病毒性肝炎通過多種方式傳播，在我國是高發(fā)傳染病，要預(yù)防和減少發(fā)病率，三個環(huán)節(jié)是關(guān)鍵：一是對病原體深入研究，探討有效殺傷手段，二是阻斷傳播途徑，三是提高宿主免疫力。

    在妊娠期病毒性肝炎主要著重于后二者，第一環(huán)節(jié)是研究人員的重任。

    （一） 加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)健康的生活行為，良好的生活習(xí)慣、提高自我保健意識，此工作不僅只針對孕婦，而是全民均應(yīng)接受健康教育，不僅可提高自身免疫力，也可及早發(fā)現(xiàn)慢性無癥狀性HBV 攜帶者，而且可自覺地去阻斷傳播途徑，特別是糞—口傳播和性傳播。

    （二） 強(qiáng)化孕前的咨詢：HBV感染已證實(shí)可從女方卵細(xì)胞、男方精細(xì)胞攜帶病毒致種系傳播和宮內(nèi)傳播，因此準(zhǔn)備懷孕前，雙方要做乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物測定，如HbsAg或HbeAg,或抗HBc陽性，均需做HBV-DNA 測定，如丙肝抗體IgM（+）則要測定HCV-RNA.并進(jìn)行治療。并要指導(dǎo)孕前及孕期衛(wèi)生知識，減少各種病毒性肝炎的感染，如有慢性肝炎則要積極治療。

    （三） 孕期檢測病毒性肝炎，早期診斷、積極治療。所有孕婦不管有無病毒性肝炎癥狀，也不管有無感染史應(yīng)常規(guī)做甲、乙、丙肝血清標(biāo)志物檢查，（+）者則做特異DNA或RNA,估計(jì)垂直傳播的危險性，有癥狀之急、慢性肝炎轉(zhuǎn)傳染病院積極治療。

    （四） 減少醫(yī)源性傳播：醫(yī)源性傳播關(guān)系到妊娠母嬰安全，也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的安全。

    （1） 嚴(yán)格掌握使用血、血制品的適應(yīng)癥，供血單位及血制品生產(chǎn)部門要嚴(yán)格對供血者進(jìn)行病毒性肝炎標(biāo)志物測定，并要注意感染窗口期的假陰性。

    （2） 對肝炎病毒標(biāo)志物（+）或急、慢性患者嚴(yán)格管理，傳染性強(qiáng)的如各種病毒肝炎正發(fā)病者，HbsAg、HbcAg、抗HBc（+）或HBV-DNA滴度高者、HCV-IBM（+）、HCV-RNA者應(yīng)集中到傳染病院產(chǎn)前檢查及分娩。并根據(jù)血估計(jì)DNA情況決定母乳喂養(yǎng)與否。

    如無癥狀HBV慢性攜帶者僅HbxAg（+），DNA滴度低者在非傳染病院檢查、分娩者應(yīng)住隔離區(qū)，在隔離產(chǎn)房或手術(shù)室分娩，對所有物品及用具要嚴(yán)格消毒，防止院內(nèi)交叉感染及職業(yè)感染。新生兒科要將HBV 宮內(nèi)感染的新生兒視為感染源，同樣嚴(yán)格管理。

    （五）主動、被動免疫

    目前是阻斷傳播的最有效辦法。

    主動免疫：1.孕前如各種肝炎病毒標(biāo)志物均（—），應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)免疫，目前甲肝疫苗、乙肝疫苗已在臨床應(yīng)用，乙肝疫苗還可預(yù)防丁肝，待抗體滴度達(dá)到有效水平時在懷孕。

    2.孕婦如各種病毒標(biāo)志物（—），目前主張乙肝主動免疫保護(hù)，因乙肝為基因型重組疫苗，非活疫苗，孕婦可以接受，一般從23周起實(shí)施0,4周、12周共三次，每次20ug.

    3.新生兒生后24小時內(nèi)，1月、6月注射乙肝基因疫苗，阻斷HBV感染率78-85%.

    被動免疫：1.如HBV標(biāo)志物陽性孕婦從孕28周起，每4周注射乙肝免疫球蛋白HBIg,抗體可通過胎盤到胎兒體內(nèi)產(chǎn)生免疫保護(hù)，保護(hù)率可達(dá)75%.

    2.新生兒聯(lián)合免疫：

    對母HbsAg、HbeAg、HBV-DNA滴度的新生兒在出生后6小時內(nèi)、生后2周各注射HBIg,生后1月、2月、7月各注射乙肝基因重組疫苗，阻斷率可達(dá)90%.

    3.醫(yī)務(wù)人員如不慎在有皮膚或粘膜損傷情況下被病毒性肝炎分泌物污染時也可采取以上免疫方法，高危職業(yè)人群，如產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、口腔科、內(nèi)窺鏡、兒科醫(yī)生、護(hù)士、污物處理人員應(yīng)進(jìn)行主動免疫，預(yù)防職業(yè)傳播。