臨床上，消化不良是指一組表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛和上腹脹的癥狀，常在餐后加重，并伴有早飽、食欲不振、惡心或嘔吐等。這些癥狀主要是以胃為主的一組消化不良癥狀。消化不良是很常見的病癥，各國報道的患病率在20％～49%之間，據(jù)我國廣州報道，消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù)的11%, 占消化門診患者數(shù)的53%。消化不良明顯影響患者的生活和工作。按病因劃分，消化不良可分為器質(zhì)性消化不良（organic dyspepsia, OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。前者經(jīng)有關檢查能顯示相關病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進行性系統(tǒng)性硬皮病。而FD患者經(jīng)內(nèi)鏡等檢查未能顯示有結(jié)構(gòu)上的明顯異常，或難以用這些表現(xiàn)來解釋其癥狀。

    消化不良相當常見（20%～54%），且嚴重影響患者的生活質(zhì)量，患者常多次就診，耗費巨大，在國、內(nèi)外均已引起密切關注。德國Classen對3001例FD患者進行了為期2年的調(diào)查，結(jié)果表明FD患者的生活質(zhì)量明顯降低；隨訪1年后，75％的患者生活質(zhì)量恢復正常，表明多數(shù)FD患者預后良好。該研究還顯示，選擇內(nèi)鏡檢查后進行治療或一開始就選擇經(jīng)驗治療，兩者的結(jié)果差別不大。這一研究進一步表明，制定消化不良的診治流程很有必要，可使患者及時得到診斷和合理的治療，同時減少不必要的檢查和患者的經(jīng)濟負擔。目前，國際上已制定出有關消化不良的診治流程，因此，制定適合我國情況的消化不良診治流程和指南十分必要。

    國際消化不良的診治流程

    1998年Talley在Geneva會議上就消化不良的診治流程指出，對未作調(diào)查的消化不良病例，應根據(jù)病史進行相應處理，比如對有燒心感的患者行抗反流治療，對合并腸易激綜合征（IBS）者按IBS治療。如患者有吞咽困難、嘔血、黑便、消瘦等報警癥狀，應先作內(nèi)鏡檢查，再進行相應處理。對無報警癥狀者，應檢查幽門螺桿菌（H.pylori），或觀察后再作評估。如H.pylori陰性，則用抑酸劑或促動力劑治療。Talley在2000年亞太地區(qū)消化年會上提出，對無報警癥狀、年齡在45～50歲以下的消化不良患者可采取經(jīng)驗治療，即潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑）治療；動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療。如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治療，即抑酸劑治療無效者接受促動力劑治療，促動力劑無效者則接受抑酸劑治療。但他也認為，內(nèi)鏡檢查對向患者解釋病情很有用。

    我國消化不良的診治流程

    我國的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴報警癥狀時，應作進一步檢查。要重視腫瘤家族史，年齡以40歲以上作為參考，但應密切結(jié)合臨床。對有明顯情緒因素或心理障礙的患者，應及時進行有關檢查，這對明確診斷和解釋病情更為有利。

    如患者無上述情況且一般情況良好，或以往已接受過有關檢查，最近癥狀又復發(fā)，或暫不能接受有關檢查時，可采用經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療應結(jié)合消化不良的癥狀特點及癥狀和進餐的關系，推測其可能的病理生理基礎。

    健康人的消化間期胃十二指腸運動表現(xiàn)為特征性的移行性復合運動（MMC），其中MMC Ⅲ期旗常，但餐后胃內(nèi)食物分布異常。餐后胃底松弛損害或?qū)U張的感覺異?？赡芘c早飽有關。約50％FD患者的胃、十二指腸對機械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。此外，十二指腸動力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關。FD患者在空腹時出現(xiàn)癥狀的基礎可能是其MMC 活動異常，包括MMC III期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMC II期動力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患者空腹時就有癥狀，餐后不減輕甚至加重?；颊叱２桓叶噙M食，以免加重癥狀。

    注重進餐和消化不良癥狀的關系有助于判析消化不良的病理生理基礎，即是酸相關性疾病還是動力相關性消化不良。食物能緩沖胃酸，使胃pH值上升，因而能減輕胃酸刺激引起的癥狀。如患者空腹時上腹不適、疼痛或發(fā)脹，進餐后減輕，很可能是酸相關性疾病。如患者在進餐后出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、早飽和上腹脹等癥狀，而空腹時無癥狀，或空腹時也有癥狀，餐后加重時，應注意有無過多或不當進食，以致出現(xiàn)胃消化負荷加重或出現(xiàn)不符合胃消化生理的情況。如無食物因素，上述癥狀可視為胃動力障礙相關性消化不良。其病因可能是器質(zhì)性疾病或FD。對以上情況，建議選擇抗酸劑或抑酸劑治療酸相關性疾病，選用促動力劑治療胃動力障礙相關性消化不良。服藥時間為2周，如癥狀減輕或消失，則進一步支持以上判斷；如無效，則建議作進一步檢查。

    參考國際消化不良的診治流程，結(jié)合我國常見胃病以及診治消化不良的特點，并總括以上依據(jù)，在歷經(jīng)2年多的討論和征求意見后，現(xiàn)提出我國消化不良的診治流程。診治流程中2次提出問題以選擇進一步處理方案，即需進一步檢查或根據(jù)癥狀和進餐的關系選擇經(jīng)驗治療。對經(jīng)驗治療有效的病例，可判斷其為酸相關性疾病或動力障礙相關性消化不良。對經(jīng)驗治療無效的病例，應作進一步檢查，包括生化檢查、B超和胃鏡檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果作相應處理。如有關檢查顯示陰性結(jié)果或不能解釋其癥狀的陽性結(jié)果，必要時還應作進一步檢查，包括胃電圖、胃排空檢查等，以了解胃動力功能，采用內(nèi)臟感知檢查了解感知有無異常，必要時可進行心理測試等。目前我國內(nèi)鏡檢查的開展已相當普遍，且費用相對較低，結(jié)合我國患者的就醫(yī)系統(tǒng)，提出內(nèi)鏡檢查是診斷消化不良的主要手段。由于消化不良患病率較高，難以對所有患者都安排內(nèi)鏡檢查，因而經(jīng)驗治療仍很有必要。 附圖 我國消化不良的診治流程

    有關FD的發(fā)病機制尚不完全清楚。目前認為FD患者常無胃酸分泌異常，但胃對物理或化學刺激的敏感性可能增強，有胃、幽門及十二指腸動力異常，H.pylori感染在消化不良中的作用有待明確，精神應激在FD發(fā)病中可能有作用，F(xiàn)D與慢性胃炎之間的關系仍有待探討。進食過快及食物本身的刺激可加重消化不良。因而，對FD的病因及發(fā)病機制仍需深入研究。我國在行內(nèi)鏡檢查時普遍常規(guī)作H.pylori檢查，對H.pylori陽性的患者是否行根除治療取決于其基礎病變。由于FD和H.pylori的關系尚有爭議，因而，對H.pylori陽性的FD或慢性非活動性胃炎患者是否應行H.pylori根除治療尚未達成共識，尚需要有循證醫(yī)學的支持。