腰間盤突出癥手術(shù)后療效報(bào)道不一,有報(bào)道初次手術(shù)失敗率高達(dá)15%,其術(shù)后療效欠佳的常見原因可歸納為:
(1)手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng):嚴(yán)格的掌握手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī),是保證此類手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之
(2)定位錯(cuò)誤遺漏了突出間盤:曾有報(bào)道194例腰間盤突出癥椎管探查手術(shù),術(shù)前定位錯(cuò)誤28例,術(shù)中定位錯(cuò)誤19例,由此可見,對(duì)此類手術(shù)的定位萬萬不可疏忽。
(3)多間隙腰椎間盤突出:文獻(xiàn)報(bào)道多間隙椎間盤突出占3%~32.1%不等。顯然,在這種情況下僅摘除一處的病變,療效不會(huì)滿意。為了避免遺漏,手術(shù)前對(duì)有2支神經(jīng)根以上受損的癥狀及體征者,診斷上要予以重視
(4)遺漏極外側(cè)腰間盤突出:手術(shù)時(shí)由于開窗偏小或偏內(nèi)側(cè)而遺漏側(cè)隱窩中的突出物,在臨床上并不少見。為此,在預(yù)定間隙開窗探查時(shí),如間隙外側(cè)疼痛較重,應(yīng)敞開側(cè)隱窩,沿硬膜囊腹外側(cè)辨認(rèn)神經(jīng)根的起始部,突出物多位于神經(jīng)根的前外側(cè),位于內(nèi)下方者較少。若此處未發(fā)現(xiàn)突出物,則應(yīng)輕輕牽動(dòng)神經(jīng)根觀察其松動(dòng)度,以排除神經(jīng)根在椎間孔處受壓。
(5)腰間盤突出癥合并腰椎管狹窄:1988年陸裕樸統(tǒng)計(jì)了556例腰間盤突出癥,其中209例(37.6%)伴有椎管狹窄,根據(jù)這一理論,單純摘除突出的間盤,日后就會(huì)有1/3以上的病人因椎管狹窄的存在而表現(xiàn)為癥狀不緩解、部分緩解以后又加重手術(shù)中對(duì)伴有椎管狹窄者,應(yīng)同時(shí)做神經(jīng)根管的擴(kuò)大
(6)摘除髓核不充分:不成熟的髓核常常是導(dǎo)致髓核及變性間盤殘留的因素之一。而較成熟或較大的髓核及變性的間盤組織亦應(yīng)細(xì)心的予以摘除,特別是在椎靜脈叢出血較多時(shí),最好應(yīng)用腦綿或明膠海綿止血后再摘除髓核,切不可含糊的鉗夾,草草終止手術(shù)。
(7)手術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)根及硬膜外粘連:術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周圍的纖維化是腰間盤突出癥術(shù)后療效欠佳的另一原因。在靜脈造影輔助下,CT掃描可鑒別硬膜外纖維化和殘留的間盤組織,因它可增強(qiáng)瘢痕組織的影像,使間盤的影像維持原狀。Byrd用此法使80%的病例得以鑒別,但仍有20%的病人難以確診。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周圍纖維化的預(yù)防應(yīng)重于治療。 Larocca(1974)主張術(shù)后覆以明膠海綿,以隔斷椎管外癩痕的侵人。但周秉文等(1985)經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明,明膠海綿本身可促進(jìn)瘢痕形成,加重粘連。并提出在椎管內(nèi)止血時(shí),明膠海綿要慎用。近年來人們尋找各種生物和非生物材料覆蓋硬膜和神經(jīng)根以防粘連。如在手術(shù)后取局部的游離脂肪組織覆蓋硬膜囊及神經(jīng)根。亦有另作切口取大塊游離脂肪作為覆蓋物,其觀點(diǎn)是小塊游離脂肪會(huì)迅速被纖維組織替代,影響療效。1985年,Gil等提出了帶蒂脂肪移植的新觀點(diǎn),其方法是取皮下厚1-2cm,長10~20cm,長寬為1:2的帶蒂脂肪,穿過肌肉隧道拉至中線,固定在硬膜外及神經(jīng)根周圍,6例再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪組織成活。盡管如此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,此法存在著切口長、損傷大、操作繁瑣的缺點(diǎn)。為此,我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,把醫(yī)用高分子二甲基硅油應(yīng)用到臨床,即在腰間盤髓核及變性間盤組織摘除后,在創(chuàng)腔內(nèi)滴入0.5~1.0ml二甲基硅油,此油為非極性液體(無毒無害),滴入后可在神經(jīng)根及硬膜囊表面形成一疏水性涂層,使其與血腫及瘢痕組織間形成隔離屏障,發(fā)揮覆蓋及潤滑作用(二甲基硅油在體內(nèi)完全吸收時(shí)間為3~4個(gè)月),無任何副作用及不良反應(yīng),亦無創(chuàng)口的感染。此外,手術(shù)中創(chuàng)口內(nèi)遺留髓核及變性間盤組織的碎屑、線頭、碎骨屑、止血不徹底等均可加重繼發(fā)粘連。因此在手術(shù)結(jié)束時(shí),應(yīng)徹底沖洗創(chuàng)口,嚴(yán)密止血,并盡量避免粗暴動(dòng)作。近年來,許多學(xué)者報(bào)道,碘油造影后在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收十分緩慢,易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜粘連,引起癥狀。故在手術(shù)時(shí)應(yīng)將造影劑放出,即使不手術(shù),也應(yīng)在造影后將其抽。
(8)隱匿型椎間盤突出癥: Armstrong曾提出隱匿型椎間盤突出這一概念。他指出,當(dāng)病人站立時(shí)椎間盤突出,癥狀明顯;臥床后突出物回縮,故術(shù)中難以尋找突出物。
(9)神經(jīng)根損傷:神經(jīng)根可由過度牽拉或切割、撕裂遣成損傷。不可逆性損傷將遺留嚴(yán)重后果。
(10)硬脊膜損傷:硬脊膜損傷未細(xì)致修復(fù),可形成腦脊液瘺或囊腫。
(11)手術(shù)后腰椎不穩(wěn):椎小關(guān)節(jié)與腰椎穩(wěn)定性關(guān)系密切許多學(xué)者認(rèn)為小關(guān)節(jié)切除可引起術(shù)后腰椎不穩(wěn),是術(shù)后腰痛的原因之一,雙側(cè)切除還有引起腰椎滑脫及后凸畸形的危險(xiǎn)。