主訴:腹痛、腹瀉20余天
現(xiàn)病史:患者女,70歲,于20余天前,感冒并進食過量土豆后出現(xiàn)腹痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,鈍痛,伴腹瀉褐色稀水便,每天 2—4次,量中等,惡心,頻繁嘔吐黃色胃內(nèi)容物,發(fā)熱,(具體體溫未測)乏力,頭暈,頭昏等癥,腹瀉后腹痛癥狀不減輕,大便無粘液及膿血,無里急后重,在小診所給予中草藥口服治療,癥狀不見減輕,又在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院門診輸液治療幾天,欠佳,才來我院就診而收住,自發(fā)病以來,一般情況極差,飲食每天約二兩左右,
既往史:既往有膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)石病史,均手術(shù)治療。
查體:T:39.0 P:102次|分R22次|分BP100|60mmHg營養(yǎng)差,體型消瘦,神志清楚,精神極差,急性痛苦病容,扶入病房,皮膚干燥,無彈性,眼窩凹陷,心肺無異常,腹部彭隆,未見腸型及蠕動波,腹壁靜脈無曲張,全腹壓痛陽性,無反跳痛,肝脾肋緣下未觸及,Murphy陰性,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音1次|分,未聞及氣過水聲及血管雜音。
輔助檢查:心電圖:竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
超聲檢查:肝血管瘤,肝內(nèi)外膽管擴張伴結(jié)石,脾大,腹水。
實驗室檢查:血常規(guī):白細胞32.78*109|L,中性細胞數(shù)29.46*109|L,余項正常。生化各項:總膽紅素23ummol|L,直接膽紅素11.3ummol|L, 總 蛋白56.3g|L,白蛋白 29.7g|L,GGT278.6U|L,ALT375U|L,AST303U|L,ALT96.6U|L,Na134.3mmol|L,余項正常。尿常規(guī):酮體2+,余項正常。便常規(guī)正 常。血沉11mm|h,腹水常規(guī):黃色,清亮,無凝塊,蛋白定性陰性,WBC++|HP,RBC+|HP,結(jié)核抗體陰性。
初步診斷:肝內(nèi)外膽管結(jié)石
腹水待查
討論:進一步檢查及診斷
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