1.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的原因分析

    （1）病人因素：

    ①低血容量；
    ②靜脈梗阻致回流不暢；
    ③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；
    ④過敏反應(yīng)；
    ⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；
    ⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；
    ⑦全身膿毒敗血癥等。

    （2）技術(shù)上原因：

    ①監(jiān)測(cè)有誤；
    ②麻醉過深；
    ③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散）；
    ④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。

    2.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的緊急處理措施

    包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補(bǔ)液；血管收縮藥或正性肌力藥。進(jìn)一步檢查：心電圖，胸片，動(dòng)脈血?dú)?，心肌酶譜等，以明確診斷。

    3.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)因素

    （1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；
    （2）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；
    （3）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）；
    （4）術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；
    （5）多發(fā)傷；
    （6）膿毒敗血癥；
    （7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；

    4.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的鑒別診斷

    （1）監(jiān)測(cè)有誤：重測(cè)無創(chuàng)血壓的同時(shí)，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。

    （2）張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過強(qiáng)肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導(dǎo)管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導(dǎo)管進(jìn)行胸腔減壓。

    （3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。

    （4）低血容量：患者心律>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強(qiáng)弱隨呼吸變化。

    （5）心衰：患者心律>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負(fù)荷增加而降低。

    （6）空氣或氣體栓塞：術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP也隨之降低。

    （7）脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮。

    （8）藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯(cuò)誤。

    （9）高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。

    （10）過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。

    5.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的首要處理措施

    **…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺(tái)上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進(jìn)一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓。

    （1）“最佳前負(fù)荷”（如果已放置測(cè)壓裝置，可先測(cè)出起始CVP。CVP的變化趨勢(shì)比其實(shí)際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時(shí)可提高后負(fù)荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評(píng)估患者對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng)（BP/HR/CVP），適當(dāng)時(shí)重復(fù)此過程。

    （2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（β1,2和α受體激動(dòng)作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。

    （3）收縮全身血管（NB：α受體激動(dòng)劑在提高組織灌注壓的同時(shí)可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。

    6.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的次要處理措施

    （1）糾正酸中毒，提高心肌對(duì)藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH<7.1，BE<-10），則考慮使用重碳酸鹽50mmol（8.4%重碳酸鈉50ml）。

    （2）必要時(shí)可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。

    7.其它

    1:10000腎上腺素（100ug/ml），稀釋10倍即為1:100000（10ug/ml）。

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