盡管暴力行為在精神障礙患者中的發(fā)生率與總體人群相仿，然而在大眾媒體的描述中，精神分裂癥患者卻具有不可預知的攻擊與沖動性。上述狀況助長了針對精神分裂癥的污名，導致更差的治療轉(zhuǎn)歸。多重因素，包括社會支持不足、物質(zhì)濫用及癥狀惡化，均可能促發(fā)攻擊行為。此外，未能充分有效地治療精神分裂癥患者是其出現(xiàn)攻擊行為的重要危險因素。

    攻擊行為和沖動常見于偏執(zhí)型精神分裂癥患者，可發(fā)生于精神分裂的急性和慢性期。沖動定義為行動未經(jīng)規(guī)劃或思考，似乎與未能濾除意識之外的行為相關(guān)。

    精神分裂癥患者可出現(xiàn)功能紊亂性沖動和沖動性攻擊行為。盡管精神分裂癥患者攻擊行為的神經(jīng)生物學機制尚不明確，目前看來，沖動和攻擊可能與額葉和顳葉腦組織異常相關(guān)。精神病性癥狀，如妄想和幻覺，及隨后的猜疑和敵意，可能導致攻擊行為。或者，攻擊可能是一時沖動，由周圍環(huán)境的挫敗性事件造成。急性發(fā)作期間，患者可能更具攻擊性，更為暴力。

    精神分裂癥患者自知力往往較差，思維障礙較嚴重，控制自身攻擊性沖動的能力也較差；常共患酒精或其他物質(zhì)濫用，這也使得激越和沖動行為更為復雜化。對于精神分裂癥、抑郁癥及雙相障礙患者而言，若共患酒精濫用或依賴，針對他人的兇殺風險升高。

    沖動及攻擊行為的評估

    McNiel和Binder將攻擊行為的危險因素分為4組：

    ★ 人口學或個人因素：暴力史，充斥暴力的威脅或幻想，年齡，性別，童年期虐待史；

    ★ 臨床：診斷，相關(guān)癥狀，治療依從性；

    ★ 情境：社會支持，***的可用性；

    ★ 醫(yī)生：醫(yī)患聯(lián)盟的性質(zhì)，評估者的潛在認知偏倚。

    既往臨床史仍是了解精神分裂癥患者暴力風險的最重要途徑，但目前仍無法肯定哪些患者將發(fā)展出攻擊行為。此外，攻擊風險評估工具包括評估總體攻擊性的敵意量表（The Hostility Scale）、Buss-Durkee敵意問卷（Buss-Durkee Hostility Inventory），評估急性攻擊性的Bunney-Hamburg個體心境及行為量表（Bunney-Hamburg Individual Mood and Behavior Checklist）、護理評定量表（Nursing Rating Scale），以及評估暴力風險的敵意風險情況量表（Aggression Risk Profile）等。

    攻擊行為的臨床管理

    鑒于攻擊行為存在多維病因，制定治療決策可能頗具難度。潛在的精神病、沖動控制能力差及共病物質(zhì)濫用均需要加以管理；此外，人格特質(zhì)也可能對暴力行為推波助瀾，需加以識別。當存在思維障礙或被害妄想的精神病患者察覺自己受到威脅時，可能會出現(xiàn)敵意和攻擊性行為。偏執(zhí)型精神分裂癥患者常表現(xiàn)為多疑、不信任及憤怒，上述情況對臨床醫(yī)師問診帶來挑戰(zhàn)，可能導致其放棄對患者妄想癥狀的詢問。

    臨床醫(yī)生需要確保問診場所對自己和患者而言都安全。在急診科，若沒有專門的場所，上述要求尤其難以達到。身處一個擠滿許多其他軀體急癥患者的擁擠場所內(nèi)，針對攻擊和沖動行為的管理可能受到損害。此種情況下，鎮(zhèn)靜藥物往往是一線治療手段。然而，若有安靜的病房可供使用，醫(yī)生與患者之間存在更大的合作空間，侵入性干預也會更少。

    對于一名富有經(jīng)驗的、能處理復雜情況的工作人員而言，與患者合作是至關(guān)重要的。工作人員應遵循職業(yè)準則，避免任何針對激越患者言行的個人反應；此外，**越少越好。若可能，臨床醫(yī)生應確定患者是否存在任何物質(zhì)和/或酒精濫用。

    若在入院前、入院期間及出院后加以監(jiān)測，精神分裂癥患者的暴力行為是可以預防的。曾對他人有過威脅行為的首發(fā)精神分裂癥住院患者中，半數(shù)以上在超過一年的時間內(nèi)存在明顯的疾病跡象。出院后，精神分裂癥患者的暴力風險有所升高：其攻擊行為常發(fā)生在出院后最初幾個月。精神分裂癥患者一旦出院，其藥物依從性即可能一落千丈，導致癥狀復發(fā)，以及激越、沖動控制不良和攻擊行為風險的升高。

    治療手段

    緊急情況下，藥物干預可能有必要。頗具挑戰(zhàn)性的一點是，臨床醫(yī)師可能需要在使用最大藥物劑量的同時降低對患者的傷害。在至少24個小時內(nèi)監(jiān)測生命體征，密切觀察，對患者的激越癥狀進行評估，這些舉措具有重要意義。再好的鎮(zhèn)定藥物也可能出現(xiàn)不良反應，畢竟不同的藥物被同時應用于人體，或與此前使用的藥物疊加。

    攻擊行為的長期管理中，在動用藥物之前，應首先確定潛在的暴力行為是否可以通過心理治療加以管理。向患者傳達共情和真誠至關(guān)重要：如果讓激越患者感到自己被理解，且正在建立良好的治療關(guān)系，他的懷疑和防御心理可能會減輕。

    盡管藥物治療可能有助于精神分裂癥患者攻擊行為的管理，但每種藥物的直接作用卻很難明確。藥物通常用于維持沖動控制和減少攻擊行為。雖然也可能引起反常脫抑制，但苯二氮？類藥物，尤其是勞拉西泮，耐受性良好且不導致抗精神病藥物常見的錐體外系副作用。苯二氮？類藥物可與經(jīng)典或非典型抗精神病藥物聯(lián)用，發(fā)揮良好的功效。

    對于急性精神病患者而言，經(jīng)典抗精神病藥尤其是氟**醇的使用擁有強有力的證據(jù)基礎(chǔ)支持；氟**醇注射劑型已使用多年，且較為安全。非典型抗精神病藥物可在長遠上降低患者的敵意，急性錐體外系不良反應的風險也相對較低，如肌張力障礙和**不能，以及較低的心血管不良反應風險。

    針對精神分裂癥患者敵意、沖動及攻擊行為的長期治療，最常用的非典型抗精神病藥物為氯氮平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮及阿塞那平。由于無需吞咽動作，口崩劑型更易于給藥；非典型抗精神病藥物的肌肉注射針劑也有利于治療精神分裂癥患者的攻擊和沖動行為；長效抗精神病注射針劑可用于精神分裂癥及分裂情感性障礙患者的長期治療。上述劑型尤其適用于用藥依從性較差的患者。

    氯氮平可減少精神分裂癥患者持續(xù)存在的敵意、攻擊和暴力行為，是最好的長期治療選擇。一項納入了157名難治性精神分裂癥患者的研究中，使用氯氮平治療后，受試者陽性與陰性癥狀量表的敵意條目得分顯著降低。然而，氯氮平并不適用于急性發(fā)作，因為在治療前3周，氯氮平劑量必須緩慢滴定；其抗攻擊效應很可能與抗精神病效應無關(guān)。

    心境穩(wěn)定劑，例如抗驚厥藥物和鋰鹽，常與抗精神病藥物聯(lián)用。合并藥物濫用升高了精神分裂癥患者出現(xiàn)暴力行為的風險，而非典型抗精神病藥物與苯二氮？是精神分裂癥患者合并物質(zhì)濫用的推薦用藥（苯二氮？類藥物是安全有效的鎮(zhèn)定劑，在急性期不會引起成癮問題，尤其是密切監(jiān)測下）。值得注意的是，經(jīng)典抗精神病藥物洛沙平目前已有吸入劑型，可用于治療激越。初步證據(jù)顯示，使用洛沙平2分鐘內(nèi)躁動癥狀即可減輕，且單劑效應可維持長達24小時。

    結(jié)論

    精神分裂癥患者的攻擊和沖動行為向我們提出了眾多臨床挑戰(zhàn)。降低這一群體攻擊風險的最佳途徑為精神分裂癥的足效治療。使用工具評估患者的激越/敵意有助于精神病醫(yī)生做出治療決策，此舉將有效降低攻擊風險。針對工作人員的適當培訓及結(jié)構(gòu)化的、平靜的環(huán)境可輕松地降低暴力風險，改善治療轉(zhuǎn)歸，確保工作人員和患者雙方的安全。了解治療程序可為臨床醫(yī)生提供適宜的應對知識，并為患者提供更好的、帶來較少侵擾的解決方案。