如今，隨著疾病負擔的增大、診療技術(shù)的日新月異，臨床醫(yī)生對患者的管理，除了需要依據(jù)自身經(jīng)驗、技術(shù)及患者意愿之外，更需要依靠指南的推薦做出恰當?shù)脑\療決定。在心血管疾病一級預(yù)防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴格篩選心血管疾病中高危人群，充分評估獲益/風險比，并依據(jù)整體心血管風險評估來使用阿司匹林是一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

    阿司匹林一級預(yù)防的臨床試驗和薈萃分析

    阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防的研究已經(jīng)持續(xù)了30多年，并積累了許多確鑿的循證證據(jù)。

    從1988年的英國醫(yī)師研究（BMD），到2011年的日本阿司匹林用于糖尿病患者動脈粥樣硬化一級預(yù)防研究（JPAD），一系列相關(guān)研究幾乎一致證實了阿司匹林能有效降低心腦血管事件風險，使缺血性心腦血管疾病中高危人群獲益。

    阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防療效確切

    1989年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）是阿司匹林一級預(yù)防領(lǐng)域的里程碑式研究，由于研究對象為2萬多名最初健康的美國臨床醫(yī)生，被公認為是一項令人信服的隨機對照臨床研究。結(jié)果顯示，阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率顯著降低44%，其中糖尿病亞組首次心肌梗死發(fā)生率下降更高達61%。1998年高血壓最適研究（HOT）中，糖尿病亞組1501例患者接受平均3.8年的觀察，結(jié)果顯示，阿司匹林使糖尿病合并高血壓患者首次心肌梗死風險下降36%，主要心血管事件風險下降15%，且未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血和嚴重出血事件顯著增加。

    2003年的ATC研究是針對阿司匹林一級預(yù)防研究（BMD、PHS、HOT、PPP、TPT）的薈萃分析，結(jié)果顯示，阿司匹林可以使首次心肌梗死風險降低32%[95%可信區(qū)間（CI）：0.59~0.79]，主要血管性事件風險降低15%（95% CI：0.79~0.93）。結(jié)果一經(jīng)公布，對各大指南推薦阿司匹林用于一級預(yù)防起到了非常重要的影響，大大推動了阿司匹林在一級預(yù)防方面的應(yīng)用。

    正確看待有爭議的薈萃分析

    與臨床隨機對照試驗相比，薈萃分析更容易受到主觀因素的影響。終點設(shè)置不同，分析方法不同，均會對結(jié)果造成明顯影響而使其影響力減弱。

    2009年國際抗栓臨床試驗（ATT）協(xié)作組發(fā)表的另一薈萃分析結(jié)果引發(fā)了人們對阿司匹林一級預(yù)防的爭議。該薈萃分析包括6項一級預(yù)防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項二級預(yù)防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風險為5.1%）。對一級預(yù)防試驗的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風險降低12%（P=0.0001），這主要歸因于其使非致死性心梗風險降低23%( P<0.0001)，并且阿司匹林不增加出血性卒中風險（P=0.05），但對血管性死亡無顯著影響（P=0.7）。

    2009年的薈萃分析中，阿司匹林對血管性死亡事件的降低程度不如2003年的薈萃分析結(jié)果，是因為它納入了WHS研究。WHS研究納入的病例數(shù)近40000例，均為低危女性，占分析病例總數(shù)近一半；2009年薈萃分析增加了WHS后，使平均10年心血管風險降低到了5.1%的低危風險程度，因此，該分析低估了阿司匹林對中高?；颊叩墨@益。另一方面，一級預(yù)防屬于“治未病”，其目的主要是為了預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，并不能因為其不能降低死亡率而得出不推薦其用于心血管疾病一級預(yù)防的結(jié)論。

    2012年5月4日公布的《歐洲心血管疾病預(yù)防指南》以2009年ATT薈萃分析為基礎(chǔ)，對阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防方面，指南明確指出，對于存在高心血管風險或伴腎功能不全的高血壓患者，應(yīng)使用阿司匹林進行一級預(yù)防；同時強調(diào)對人群要進行危險分層。因此，面對薈萃分析，我們應(yīng)該更仔細權(quán)衡利弊，審慎提出相關(guān)建議。更不可僅僅根據(jù)一個有爭議的薈萃分析就片面的對診療決策提出建議，即使是指南也是如此。

    整體心血管風險評估是選擇阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防的基礎(chǔ)

    國際上各種心血管疾病防止指南均強調(diào)了在心血管疾病一級預(yù)防中整體危險評估和危險分層的治療策略及其重要性。

    這些指南同時推薦，對于10年心血管疾病風險6%以上的中高危人群，應(yīng)使用阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防，不推薦低危人群常規(guī)使用阿司匹林。

    國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防

    早在2008年公布的美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）第8版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》（ACCP 8）中，就已專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分，并強調(diào)了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實踐中的重要作用。

    在近日公布的《2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南》中，阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防再獲推薦：對于心血管疾病一級預(yù)防，年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群建議應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。新指南將“低危”人群的標準明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低危”以外人群），如獲益大于風險，均應(yīng)用75~100 mg/d 阿司匹林進行心血管疾病的一級預(yù)防，這是ACCP 9的一個重要亮點。新指南指出，阿司匹林服用10年可輕度降低各類心血管風險的全因死亡率。心血管風險中高危患者，若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風險，應(yīng)當應(yīng)用阿司匹林。

    為了合理規(guī)范我國心血管疾病一級預(yù)防，2011年《中國心血管病預(yù)防指南》（2010版）頒布，推薦如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d進行一級預(yù)防：①患高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有年齡在50歲以上、具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病等情況之一者。②10 年缺血性心血管病風險≥10%的人群或合并≥3種危險因素者[血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55 歲，女性<65歲發(fā)病史）。

    2011年美國糖尿病學會（ADA）《糖尿病防止指南》及2010 版《中國2型糖尿病防止指南》也對阿司匹林進行了推薦：①糖尿病患者男性>50 歲、女性>60歲，合并1種危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱撸瑧?yīng)使用阿司匹林（75~150 mg/d）進行一級預(yù)防；②糖尿病患者男性<50 歲、女性<60歲，合并1種或多種危險因素；或男性>50歲、女性>60 歲無危險因素的糖尿病患者，考慮應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）進行一級預(yù)防。

    由此可見，國內(nèi)外的多項權(quán)威指南在心血管疾病一級預(yù)防中均一致強調(diào)了阿司匹林的作用，再次確立了其在心血管疾病一級預(yù)防中的地位。

    綜上所述，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)心血管疾病一級預(yù)防藥物，其一級預(yù)防適應(yīng)癥已被全球50多個國家批準。2011年9月美國啟動了“百萬心臟”計劃，旨在通過A（合理應(yīng)用阿司匹林）B（血壓達標）C（血脂管理）S（戒煙）策略（表），提高公眾心血管疾病預(yù)防意識，并在5年內(nèi)預(yù)防美國100萬例心臟病和卒中新增病例。我國為心血管疾病發(fā)病大國，一級預(yù)防任重道遠，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預(yù)防的重要一環(huán)，整體心血管風險評估是選擇阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防的基礎(chǔ)。除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預(yù)防，其效果毋庸置疑，地位不可撼動。