一定要引起重視！
女性患者，37歲，姓孫。
幾天前孫女士運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肢體乏力，剛開始覺(jué)得是正常勞累反應(yīng)，后來(lái)肢體無(wú)力的情況越來(lái)越重，連吃飯拿筷子都覺(jué)得費(fèi)勁，才想起來(lái)要去醫(yī)院看。
進(jìn)入急診室時(shí)基本上都是靠丈夫攙扶，即便這樣都還屢次跌到，最后不得不用病床推了進(jìn)來(lái)。
病到這種程度才來(lái)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)醫(yī)生都很驚愕，這女士心也真大。
用孫女士自己的話講，當(dāng)時(shí)以為是過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的，沒(méi)想到會(huì)是生病。
一到醫(yī)院，跟醫(yī)生說(shuō)四肢無(wú)力，說(shuō)話都是輕聲細(xì)語(yǔ)的，說(shuō)夸張點(diǎn)就是氣若游絲了。醫(yī)生首先想到了重癥肌無(wú)力。
醫(yī)生告訴孫女士丈夫“重癥肌無(wú)力會(huì)死人的，虧你們到現(xiàn)在才來(lái)醫(yī)院”。
夫妻倆本來(lái)就驚出一身冷汗，聽急診科醫(yī)生這么說(shuō)后更加彷徨了，只能把希望都寄托給醫(yī)院。
“以前有過(guò)這樣的情況么？”醫(yī)生問(wèn)。
“沒(méi)有，今天頭一次”孫女士回答。
“前幾天有過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)？肌肉疼痛嗎？”醫(yī)生又問(wèn)“這樣的肢體無(wú)力還要警惕是不是橫紋肌溶解癥，過(guò)度鍛煉會(huì)導(dǎo)致肌肉損傷溶解，這個(gè)病也是會(huì)死人的，你見(jiàn)過(guò)跑馬拉松跑死人的么，除了是心臟病，還有是這個(gè)肌溶解?！?/span>急診科醫(yī)生面無(wú)表情地說(shuō)。
“如果真的有肌肉溶解，那么肌肉細(xì)胞里面的電解質(zhì)（鉀鈉氯）、肌紅蛋白等等都會(huì)漫出來(lái)，引起高鉀血癥，這對(duì)心臟是個(gè)很大的刺激，說(shuō)不定心跳什么時(shí)候就停了。另外，肌紅蛋白這些小東西如果堵在腎臟那邊，也會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，會(huì)沒(méi)尿的，腎衰竭也是會(huì)死人的”醫(yī)生邊開單邊說(shuō)。
醫(yī)生幾句話不離“會(huì)死人”幾個(gè)字，聽得孫女士膽戰(zhàn)心驚。
“我肌肉好像有點(diǎn)痛，也不是太痛，就是沒(méi)力氣”孫女士皺著眉頭說(shuō)。
先抽血化驗(yàn)，看看肌酶、肌紅蛋白等等水平是否升高，然后做個(gè)頭顱CT，看看腦袋會(huì)不會(huì)有問(wèn)題，有沒(méi)有腦出血，或者腦腫瘤之類的。”醫(yī)生，我也擔(dān)心我老婆會(huì)中風(fēng)了，我堂叔前段時(shí)間也是手腳突然不能動(dòng)彈，一查就是中風(fēng)了，中風(fēng)就麻煩了?！?/span>孫女士的丈夫跟醫(yī)生說(shuō)，眉頭快擰成一團(tuán)了。“不一定就是中風(fēng)，只是一種常規(guī)排查而已。你老婆有沒(méi)有高血壓、糖尿病、冠心病的？”醫(yī)生繼續(xù)問(wèn)。“血壓好像有測(cè)過(guò)偏高一點(diǎn)，沒(méi)有治療的。”孫女士自己回答。醫(yī)生給孫女士簡(jiǎn)單查體后，除了發(fā)現(xiàn)四肢肌力差以外（肌力約3-4級(jí)），別的沒(méi)有顯著異常。抽了血，就準(zhǔn)備去做CT，突然醫(yī)生又問(wèn)孫女士：“這幾天有沒(méi)有吃過(guò)什么特殊的食物，有沒(méi)有嘔吐，肚子痛等等不舒服？”“沒(méi)有，都是在家吃飯的，沒(méi)啥特殊”丈夫回答。顱腦CT很快就做完了，結(jié)果也出來(lái)了。沒(méi)啥特殊的。沒(méi)有腦出血，沒(méi)有腦梗死，也沒(méi)有腦腫瘤。這是好事。孫女士自己也舒服多了，他堂叔中風(fēng)這件事大家都是知道的，所以肢體力量下降的時(shí)候她自己也是非常擔(dān)心。她丈夫也是喜笑顏開，說(shuō)不是中風(fēng)就好。問(wèn)題是，如果不是中風(fēng)，為什么四肢肌肉力量會(huì)這么差呢，站都站不穩(wěn)了？難道真的是重癥肌無(wú)力么，他們是頭一次聽說(shuō)這個(gè)病。“是科學(xué)家霍金那個(gè)不能動(dòng)的疾病么？”孫女士鼓起勇氣問(wèn)急診科醫(yī)生。如果真的是那樣，那下半輩子就完了。“不是，霍金那個(gè)是肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥，也會(huì)導(dǎo)致全身癱瘓不能動(dòng)彈，但他那個(gè)病比重癥肌無(wú)力嚴(yán)重多了，重癥肌無(wú)力治療效果好很多，很多患者通過(guò)吃藥都可以維持正常的生活能力的，不用太害怕”。急診科醫(yī)生簡(jiǎn)單安慰了她幾句。現(xiàn)在不一定是，我們請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生下來(lái)看看再說(shuō)。他接著說(shuō)。肢體無(wú)力屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病范疇，他們更專業(yè)。聽了醫(yī)生這么說(shuō)，孫女士又放松一些了。自從進(jìn)來(lái)急診科后，她的心情就跟過(guò)山車一樣，跌跌撞撞，時(shí)而擔(dān)心自己有生命危險(xiǎn)，時(shí)而擔(dān)心自己后半輩子凄涼，時(shí)而有期待奇跡的發(fā)生，好像一場(chǎng)夢(mèng)一樣。抽血結(jié)果出來(lái)了，急診科醫(yī)生拿著報(bào)告說(shuō)，肌酸激酶、肌紅蛋白幾乎都是正常的，應(yīng)該不是肌肉溶解綜合癥。但是你的血鉀濃度只有2.4mmol/L（正常3.5-5.5），屬于重度低鉀血癥了，我估計(jì)是這個(gè)原因?qū)е碌乃闹珶o(wú)力。孫女士夫妻倆瞪大了眼睛，“就是說(shuō)找到了病因？”言語(yǔ)之內(nèi)難掩興奮。“嗯，算是吧，也可以說(shuō)還不是”急診科醫(yī)生沉吟了一會(huì)回答說(shuō)。“那是什么意思？”丈夫問(wèn)“嚴(yán)重么？”“我剛剛跟你們講過(guò)了，鉀離子會(huì)影響全身的肌肉活動(dòng)，心臟肌肉會(huì)，骨骼肌也會(huì)，手腳的肌肉都屬于骨骼肌，如果血里面的鉀離子低的話，會(huì)導(dǎo)致肌肉活動(dòng)障礙，出現(xiàn)肌無(wú)力的現(xiàn)象，所以低鉀血癥可以解釋你老婆四肢無(wú)力這個(gè)情況。只要把鉀離子補(bǔ)夠，估計(jì)肌肉力量會(huì)慢慢恢復(fù)。醫(yī)生解釋說(shuō)。”接著他又說(shuō)“問(wèn)題是，為什么會(huì)有這么低的血鉀呢？”“這段時(shí)間胃口不好么？吃飯多不多？”醫(yī)生問(wèn)。低鉀血癥最常見(jiàn)的原因就是補(bǔ)充補(bǔ)夠，長(zhǎng)期禁食、偏食、厭食等等會(huì)導(dǎo)致攝入鉀補(bǔ)夠，導(dǎo)致低鉀血癥的。
孫女士夫妻倆面面相覷，頓了幾秒鐘。丈夫才緩緩說(shuō)：“她最近有在減肥，吃的偏少一些。”孫女士辯解，“也不算很少了，每次都差不多吃飽了。再說(shuō)，我這幾年都這樣啊也不見(jiàn)得有什么問(wèn)題。”“在家有沒(méi)有用什么藥？你高血壓吃降壓藥么？吃過(guò)利尿劑嗎？”醫(yī)生繼續(xù)問(wèn)。利尿劑類藥物有呋塞米、氫氯噻嗪等，這些藥物在利尿的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致鉀離子排除增加，導(dǎo)致低鉀血癥的。“沒(méi)吃過(guò)什么藥啊?！?/span>倆人異口同聲。“那就先補(bǔ)鉀治療吧，把血鉀補(bǔ)到正常，估計(jì)肌肉力量就能恢復(fù)了。”急診科醫(yī)生說(shuō)，“至于什么病因，收入院后再慢慢查，可能是內(nèi)分泌方面的疾病，比如甲亢，一些甲亢患者會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥并且有四肢肌肉無(wú)力的，我們稱之為周期性癱瘓。但還是不能排除神經(jīng)內(nèi)科疾病，重癥肌無(wú)力也還是要考慮的。我讓他們下來(lái)會(huì)診看看。”孫女士同意住院。這時(shí)候讓她回家都不敢回啊，還是保命重要。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聽說(shuō)有肢體無(wú)力的患者，下來(lái)簡(jiǎn)單瞧了一眼，問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題“現(xiàn)階段還是考慮低鉀血癥導(dǎo)致的肢體無(wú)力可能性大，要警惕對(duì)心臟的影響，心電圖做了么？”“做了，問(wèn)題不是很大”急診科醫(yī)生拿出心電圖說(shuō)。低鉀血癥本身就會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力，但背后有什么疾病，會(huì)不會(huì)是神經(jīng)內(nèi)科一些疾病引起的，比如重癥肌無(wú)力、格利巴利綜合征（吉蘭巴雷綜合征）等等還不好說(shuō)，必要時(shí)可完善腰椎穿刺檢查。但同時(shí)也要警惕內(nèi)分泌方面疾病，比如原發(fā)性醛固酮增多癥。“是的，前段時(shí)間我們才遇到一例頑固性高血壓的患者，怎么用藥都降不下來(lái)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者血鉀也是偏低，一查，就是原發(fā)性醛固酮增多癥。醛固酮是一種內(nèi)分泌激素，會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留、鉀離子排泄過(guò)多，進(jìn)而引起高血壓、低血鉀，這是非常典型的表現(xiàn)，這個(gè)患者雖然沒(méi)有明確的高血壓病史，但是既往說(shuō)有過(guò)血壓偏高的情況，而且入院測(cè)量血壓150/80mmHg，還是要警惕這個(gè)病的。”急診科醫(yī)生一拍大腿“我竟然把這病給忘了”。“那不出奇啊，哈哈，你們見(jiàn)腦出血、腦梗死、心梗、主動(dòng)脈夾層、各種中毒、心衰、呼吸衰竭、腎衰等等見(jiàn)得多了，自然沒(méi)精力關(guān)注這些小病了。”神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生打趣說(shuō)道。“那不行，還是我的疏忽。高血壓、低血鉀就要警惕這個(gè)原發(fā)性醛固酮增多癥，下次我就印象更深刻了。說(shuō)不定這個(gè)孫某就真的是這個(gè)病。不一定是你神經(jīng)內(nèi)科的疾病。”神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生哈哈笑道“那這么樣，還去不去我們科，還是說(shuō)去內(nèi)分泌科？”“那就去內(nèi)分泌科吧，今晚算我看走眼了。”急診科醫(yī)生摸著本以不多頭發(fā)的頭頂尷尬笑了笑。
這些對(duì)話當(dāng)然都是在病人和家屬聽不到的地方說(shuō)的。送走了神經(jīng)內(nèi)科，又把內(nèi)分泌科醫(yī)生叫了下來(lái)。孫女士見(jiàn)短時(shí)間內(nèi)來(lái)了兩名會(huì)診醫(yī)生，隱隱覺(jué)得擔(dān)心，該不會(huì)是疾病比較棘手吧。
內(nèi)分泌科醫(yī)生聽了病情介紹后，緩緩點(diǎn)頭，“說(shuō)這個(gè)情況的確遙考慮原醛癥（原發(fā)性醛固酮增多癥）可能，如果不及時(shí)處理，萬(wàn)一患者發(fā)生呼吸肌肉沒(méi)力氣，出現(xiàn)呼吸衰竭，那就麻煩了。”孫女士聽到這話后，突然之間就覺(jué)得自己好像呼吸都費(fèi)力一些了，臉露恐色。急診科醫(yī)生見(jiàn)狀說(shuō)：“我們已經(jīng)采取急癥措施了，已經(jīng)在為你補(bǔ)充電解質(zhì)的了，一般不會(huì)有大問(wèn)題，不用太擔(dān)憂，配合我們就行。”凌晨復(fù)查電解質(zhì)的時(shí)候，血鉀已經(jīng)升至2.9mmol/L了，比之前高了一些。孫女士自己感覺(jué)手腳力氣也稍微好一些，醫(yī)生到床邊查房時(shí)她也終于能露出一點(diǎn)笑容了。“手腳沒(méi)力氣的感覺(jué)真的是巨無(wú)助的”孫女士說(shuō)。“你老婆有高血壓，你應(yīng)該一早就陪她來(lái)醫(yī)院檢查，而不是任由發(fā)展，如果早些來(lái)醫(yī)院，說(shuō)不定早些發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就不會(huì)有今天這事情了，都怪你”醫(yī)生半開玩笑地指著孫女士丈夫說(shuō)。“是我，怪我，沒(méi)照顧好老婆。希望醫(yī)生能盡最大努力幫助我們，感激。”孫女士丈夫一臉誠(chéng)懇。第二天一大早，內(nèi)分泌科主任就來(lái)查房了。主任聽取病史匯報(bào)后，同意首先要考慮原發(fā)性醛固酮增多癥這個(gè)病可能，主任跟孫女士解釋，“人體腎臟的上面有一個(gè)小腺體，叫做腎上腺，腎上腺會(huì)分泌很多激素的，其中一種就是醛固酮，如果因?yàn)槟承┎±硪蛩貙?dǎo)致醛固酮分泌過(guò)多，就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。因?yàn)槿┕掏旧頃?huì)引起鈉潴留、排鉀、細(xì)胞外液擴(kuò)張、血容量增多等，所以你會(huì)有高血壓、低血鉀這樣的表現(xiàn)，而低血鉀會(huì)導(dǎo)致肌肉沒(méi)力氣，血鉀越低，肌肉受累越重。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是你體內(nèi)一個(gè)激素多了，出現(xiàn)了一系列的表現(xiàn)。”主任一席話，講的通俗易懂，而且和藹可親，聽得孫女士熱淚盈眶。但孫女士不明白的是，自己這個(gè)病什么時(shí)候開始的，為什么突然這么嚴(yán)重了。“你這個(gè)病可能有比較長(zhǎng)時(shí)間了，也可能是近期才有的，這個(gè)不好講，至于為什么會(huì)加重，估計(jì)跟你的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，研究表明運(yùn)動(dòng)鍛煉、或者使用利尿劑等等都會(huì)誘發(fā)這個(gè)病加重的。一般先是下肢無(wú)力，然后上肢無(wú)力，最后可能是呼吸肌肉無(wú)力，也有部分人是吞咽無(wú)力。下一步，我們要明確查一查，你到底是不是這個(gè)病。只要查血里面的激素水平就知道了”主任跟孫女士說(shuō)。當(dāng)天就做了血漿醛固酮濃度、尿醛固酮濃度檢查，由于體內(nèi)醛固酮濃度受到體位的影響，臥位的時(shí)候醛固酮濃度低，立位的時(shí)候醛固酮濃度高，所以要分別在孫女士立位、臥位時(shí)抽血。還查了腎素、血管緊張素II水平，這兩個(gè)激素都跟醛固酮濃度相關(guān)，這幾個(gè)激素水平都是息息相關(guān)的。
甲狀腺素，甲狀腺B超也做了,因?yàn)榧卓阂矔?huì)導(dǎo)致低鉀血癥肌肉無(wú)力的。主任說(shuō),“可別忘了排查甲亢，這個(gè)是有過(guò)教訓(xùn)的。”“做了激素檢查，還要進(jìn)一步做腎上腺CT。”主任說(shuō)。
激素水平只能說(shuō)明體內(nèi)激素真的高了，但是是什么原因?qū)е律叩?，是腎上腺長(zhǎng)了腫瘤，還是增生，或者有其他的問(wèn)題，還是需要CT來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。舉個(gè)例子，現(xiàn)在江湖上出現(xiàn)了一群秘密殺手（醛固酮），我們作為正派人士，不單只能發(fā)現(xiàn)這些殺手，還要能找到他們的老巢，把他們的老巢一鍋端了，才算是替天行道。這個(gè)老巢到底在哪呢？是只有一個(gè)訓(xùn)練場(chǎng)而已，還是說(shuō)有幾個(gè)分檔口，只能靠CT來(lái)定奪了，CT能看到是一邊腎上腺有問(wèn)題，還是兩邊有問(wèn)題，腫瘤是一個(gè)還是多個(gè)，個(gè)頭大不大，能不能手術(shù)切掉，都是很關(guān)鍵的。結(jié)果出來(lái)了，血漿里面醛固酮水平顯著升高，肯定了醛固酮增多癥的診斷。當(dāng)時(shí)就給用上了螺內(nèi)酯這個(gè)藥，螺內(nèi)酯這個(gè)藥是專門對(duì)抗醛固酮的，醛固酮的功能是保鈉排鉀，而螺內(nèi)酯正好相反，是保鉀排鈉。果然不出所料，孫女士左側(cè)腎上腺上面長(zhǎng)了一個(gè)小腫瘤。腫瘤不算很大，大概直徑0,7mm。如果不是高分辨率CT都不容易看得到。估計(jì)就是個(gè)醛固酮瘤。正因?yàn)檫@個(gè)瘤子的存在，導(dǎo)致了醛固酮分泌增多，從而引起后續(xù)一系列問(wèn)題，包括血壓升高（孫女士正式診斷有高血壓了，以前也有，只不過(guò)沒(méi)診斷而已）、低鉀血癥、四肢無(wú)力。不是腦中風(fēng)，不是重癥肌無(wú)力，也不是甲亢，不是橫紋肌溶解癥，而是這個(gè)醛固酮瘤引起的醛固酮增多癥。主任開玩笑著說(shuō)：“你都可以去買彩票了，那么多高血壓病人，大概有10%的人是因?yàn)槿┕掏龆鄬?dǎo)致的高血壓，這種高血壓任你怎么用降壓藥都是很難控制的，只有用螺內(nèi)酯才行，或者手術(shù)切掉腫瘤才行”。“主任，這個(gè)腫瘤是惡性的么？會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移？”孫女士丈夫最關(guān)心這個(gè)問(wèn)題。“看起來(lái)像是腺瘤，可以說(shuō)是良性腫瘤，只要手術(shù)能切掉，問(wèn)題就不大。但也有很少可能性是醛固酮癌，癌就是惡性的了，具體需要手術(shù)切出來(lái)后做病理組織檢查才行。”這回老天的確保佑了，手術(shù)順利做完了，病理結(jié)果是個(gè)良性腺瘤。手術(shù)前孫女士的血鉀已經(jīng)補(bǔ)到正常了，肢體力量已經(jīng)恢復(fù)了。手術(shù)后觀察1年，孫女士未再有高血壓情況，也未在有肢體乏力情況發(fā)生。通過(guò)這個(gè)病例，大家對(duì)肢體無(wú)力、腦中風(fēng)（腦出血、腦梗死）、重癥肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥、甲亢性周期性麻痹、原發(fā)性醛固酮增多癥等等有了一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，也希望那些高血壓控制不好的患者，一定要警惕自己會(huì)不會(huì)是原醛癥這類繼發(fā)性病因所致，及時(shí)找醫(yī)生干預(yù)。來(lái) 源 | 聽李醫(yī)生說(shuō)
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