一、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。

    行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
    2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。
    3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結(jié)石。
    4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+膽總管T管引流術(shù)（為基本術(shù)式），適用于：
    （1）急癥和重癥病例；
    （2）肝內(nèi)膽管結(jié)石不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮；
    （3）伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥但肝功能處于代償期。

    2.膽囊切除+膽管切開探查、取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補片修復(fù)等術(shù)式），適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個或2個肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，僅伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄，或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。

    3.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式），適用于萎縮的肝葉或肝段，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴張、或/和慢性肝膿腫、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。

    2.患者本人有手術(shù)治療意愿，并符合以下條件：
    （1）結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個或2個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；
    （2）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石（包括：不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮；或伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄；或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄，但肝功能處于代償期）；
    （3）合并肝外膽管結(jié)石。

    3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線平片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
    （1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；
    （2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；
    （3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

    3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

    4.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。

    （八）手術(shù)日為入院第3-4天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

    2.手術(shù)方式（包括開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石），或加膽總管T管引流術(shù)，或加肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)癥（合并Oddi括約肌松弛或狹窄者），原則上不行膽管十二指腸吻合術(shù)。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。

    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。

    2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。

    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、制酸劑、靜脈營養(yǎng)（視情況）。

    4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。

    5.T管處理（一般原則）：拔管時間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48h無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。

    6.康復(fù)情況檢測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。

    7.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.傷口無感染、引流管拔除。
    2.無發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)
    3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。
    4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。

    （十一）變異及原因分析。

    1.患者存在合并癥及并發(fā)癥，如全身重要器官功能不全等，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌、胰頭癌、肝膿腫，或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥且肝功能失代償期，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    3.圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥、糖代謝異常以及合并癥，需延期外科手術(shù)，住院時間延長，費用增加。
    4.圍手術(shù)期的并發(fā)癥和/或合并癥（如術(shù)后殘留結(jié)石），需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

    二、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10: K80.3）

    行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）

    患者姓名：       性別：    年齡：    門診號：        住院號：

    住院日期：      年   月  日   出院日期：      年   月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天

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