近日，在北京大學(xué)卒中論壇第24次學(xué)術(shù)會議上來自上海長海醫(yī)院的李則摯博士代表管陽太教授講解了卒中后疲勞的概念、發(fā)病率、分類、特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要點(diǎn)等內(nèi)容。

    卒中后疲勞的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)

    卒中后疲勞（Post-strokeFatigue,PoSF）是腦卒中后自覺疲勞、乏力或能量缺乏而影響自主活動的一種主觀感受。PoSF目前研究不夠深入，是一個臨床中常常被忽視的問題。

    卒中后疲勞的概念在1999年被提出，2003年提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)（DeGroot等）：（1）腦卒中患者在過去的兩周出現(xiàn)；（2）明顯的疲勞、精力下降或需要增加休息時間，與體力活動不成比例的疲勞；（3）有以下情形之一：①睡眠或休息難以改變或恢復(fù)，②動機(jī)保留而效率下降，③自我感覺需要克服這種活力的不足，④由于疲勞影響日常生活/任務(wù)，⑤活動后乏力要持續(xù)數(shù)小時，⑥對疲勞感的明顯關(guān)注。

    李則摯博士建議，該診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn)，以排除卒中后抑郁的診斷，因為疲勞可能是卒中后抑郁的癥狀。

    卒中后疲勞的發(fā)生率

    各國的發(fā)生率數(shù)據(jù)不一致，從23%到80%不等。上述差別可能與采用的疲勞量表、人種、樣本量及病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。國內(nèi)的數(shù)據(jù)為23%,相對來說較低。

    腦卒中高于TIA.青年的發(fā)病率低，隨時間變化。卒中后疲勞的發(fā)生有以下三個特點(diǎn)：（1）腦卒中患者疲勞發(fā)生率比TIA患者高；（2）青年腦卒中患者疲勞發(fā)生率<60%;（3）卒中后疲勞發(fā)生率隨時間發(fā)生變化，6、12、36個月疲勞發(fā)生率分別為68%、74%和58%.

    卒中后疲勞的特點(diǎn)

    （1）疲勞問題從卒中后情感障礙中區(qū)分出來，***于抑郁、焦慮等；

    （2）卒中后疲勞并非慢性疾病及非特異性表現(xiàn)；

    （3）是卒中患者身體健康和生活質(zhì)量差的***危險因素；

    （4）40%以上卒中患者認(rèn)為疲勞是最難適應(yīng)癥狀之一。

    卒中后疲勞的分類

    分為卒中后急性疲勞和卒中后慢性疲勞。前者在卒中后急性期發(fā)生，是機(jī)體的保護(hù)反應(yīng)；后者在卒中后慢性期發(fā)生，是持續(xù)的病理反應(yīng)，可能與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、腦結(jié)構(gòu)改變及心理社會因素相關(guān)。

    卒中后疲勞的評估

    常用的評估工具包括：（1）疲勞嚴(yán)重程度量表（FatigueSeverityScale,FSS），側(cè)重于評價卒中患者疲勞狀況，最為常用；（2）疲勞影響量表（FatigueImpactScale,FIS），反應(yīng)疲勞對患者社會功能的影響；（3）疲勞評價量表（FatigueAssessmentScale,FAS）。

    卒中后疲勞的發(fā)病因素

    與人群因素、機(jī)體因素和精神因素三個方面均相關(guān)。

    （1）人群因素：好發(fā)人群為老年、女性、未婚或離異及無工作無穩(wěn)定收入者，老年癥狀較重、女性更常見。

    （2）機(jī)體因素包括神經(jīng)功能缺失、并發(fā)癥與用藥、睡眠障礙、卒中前疲勞、卒中后疼痛及進(jìn)食困難與營養(yǎng)不良；

    機(jī)體因素對卒中后疲勞發(fā)病的影響

    神經(jīng)功能缺失：27%的卒中后疲勞患者有神經(jīng)功能缺失體征；卒中后運(yùn)動功能缺失更容易發(fā)生PoSF;卒中后面癱、上肢癱更容易發(fā)生PoSF;

    并發(fā)癥與用藥：并發(fā)疾病因素：高血壓、糖尿病、心衰、腎衰、癌癥及慢性關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停等；治療藥物因素：抗血小板藥物引起的慢性胃腸潰瘍，降脂藥物引起的肝功能異常，安眠藥、肌松藥等；

    睡眠障礙：卒中后睡眠障礙發(fā)生率為50%-70%;漸思睡：卒中后急性期發(fā)生率27%,卒中后7個月發(fā)生率28%;日間睡眠過度引起頭痛、注意力渙散和疲勞；

    卒中前疲勞：疲勞可能是腦卒中的一個誘發(fā)因素或預(yù)測癥狀；是卒中后疲勞的促進(jìn)因素；易引起亞臨床腦血管疾病，機(jī)制可能是腦缺氧；

    卒中后疼痛：53%的中樞神經(jīng)痛患者出現(xiàn)卒中后疲勞；卒中后疼痛與卒中后疲勞發(fā)生率相當(dāng)；減輕卒中后疼痛有助于改善卒中后疲勞；

    進(jìn)食困難與營養(yǎng)不良：50%-80%的患者出現(xiàn)進(jìn)食困難與營養(yǎng)不良；原因包括：智能減退、吞咽困難、面癱、上肢乏力、食欲下降和住院時間長；調(diào)查顯示，卒中后4個月時66%的患者、16個月時46%的患者出現(xiàn)體重下降（平均3kg）。

    （3）精神因素：①抑郁情感，卒中后興趣下降、抑郁引起主觀上的疲勞感覺，②認(rèn)知下降，引起“心理或精神”上的疲勞，額顳葉梗塞明顯多發(fā)，皮質(zhì)腔梗也多見。

    卒中后疲勞的發(fā)病機(jī)制

    目前有顱腦損傷學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和免疫炎癥學(xué)說。

    顱腦損傷學(xué)說：    結(jié)構(gòu)性損害比非結(jié)構(gòu)性損害更易誘發(fā)：腦梗死患者比TIA患者疲勞發(fā)病率高，分別為56%和29%;右側(cè)大腦半球受損易發(fā)疲勞：可能的機(jī)制為梗塞導(dǎo)致額葉前扣帶皮質(zhì)與島葉聯(lián)系障礙；后循環(huán)缺血易發(fā)疲勞：可能的機(jī)制為丘腦、腦干受損

    神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：    單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺的合成與代謝有關(guān)5-HT能系統(tǒng)起到重要作用，與多種行為和生理過程（情感、睡眠、食欲等）的控制有關(guān)；臨床使用抗抑郁藥有效

    免疫炎癥學(xué)說：患者腦脊液中自然殺傷細(xì)胞（NKcell）細(xì)胞毒性異常，免疫激活標(biāo)記增強(qiáng)；CD16+/CD3自然NK細(xì)胞數(shù)目增加；腦脊液中炎性因子如IL-6發(fā)生變化

    卒中后疲勞的治療

    目前研究尚不多，常常根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。非藥物治療包括疲勞評估、心理干預(yù)、認(rèn)知治療和健康宣教。藥物治療目前尚無良好的建議。卒中后抑郁患者使用SSRIs可明顯改善包括疲勞在內(nèi)的抑郁癥狀，不伴抑郁的PSF患者，SSRIs的療效尚未確定。

    黛力新：輕型、伴有軀體化癥狀的患者可能有效。它是小劑量氟哌噻噸和美利曲辛的合劑，前者有輕度的鎮(zhèn)靜作用，小劑量有輕度的抗焦慮、抗抑郁作用。兩藥的協(xié)同作用：①黛力新同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量；②比各自單用時有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用。兩藥的拮抗作用：①美利曲辛可對抗大劑量氟哌噻噸產(chǎn)生的錐體外系副作用；②氟哌噻噸可消弱美利曲辛的抗膽堿能副作用。