中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科-趙水平。2013年8月國際動脈粥樣硬化協(xié)會（IAS）在其官訪網(wǎng)站上發(fā)布了一項全球性的血脂異常管理指南。來自世界各地的15位專家參與撰寫該建議。所列出的推薦要點，由專家組整理分析現(xiàn)有文獻報道的相關(guān)數(shù)據(jù)后提出，并經(jīng)IAS執(zhí)委會反復討論后共同認定。現(xiàn)將指南中的關(guān)鍵內(nèi)容摘要介紹。

　　動脈粥樣硬化在很大程度上是生活方式問題所致。高血漿膽固醇患者罹患冠心病的風險增加；相反，血漿膽固醇水平低者，其冠心病發(fā)病風險較低。與此相符，隨機對照臨床試驗（RCT）的結(jié)果也證實，降低血漿膽固醇可以減少患冠心病和卒中的危險。

　　一、動脈粥樣硬化的發(fā)病機制

　　一定程度的低密度脂蛋白（LDL）升高可誘發(fā)動脈粥樣硬化形成，并由此而導致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。75%的致動脈粥樣硬化性的脂蛋白為LDL，此外還包括膽固醇量較多的富含甘油三酯的脂蛋白殘粒。后者在甘油三酯升高的情況下起較大作用。當LDL浸入動脈壁后，便導致動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；僅有LDL水平升高就確能引發(fā)ASCVD。家族性高膽固醇血癥（FH）便是體現(xiàn)LDL致動脈粥樣硬化作用的最好范例。在沒有任何其他危險因素的情況下，F(xiàn)H患者可出現(xiàn)無癥狀性動脈粥樣硬化，或發(fā)展為癥狀性ASCVD。其他任何危險因素均無此種效應(yīng)。在低LDL水平的個體，即便有吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平或糖尿病等其他危險因素，也不會導致早發(fā)的ASCVD。當LDL水平足以誘發(fā)動脈粥樣硬化時，以上危險因素可以起到加速病變發(fā)展的作用。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）并終生維持其處于較低水平，是預防ASCVD的關(guān)鍵。

　　LDL以外的主要危險因素，包括吸煙、高血壓、低HDL-C水平以及糖尿病能加劇ASCVD的病理進程。這些危險因素作用于粥樣斑塊形成過程中的某個階段或多個階段，加速斑塊發(fā)展的進程或引發(fā)破裂。新發(fā)現(xiàn)的危險因素與ASCVD關(guān)系的具體機制尚不十分清楚，但都是一些與動脈粥樣硬化或其并發(fā)癥相關(guān)的因素，包括促炎和促血栓形成狀態(tài)。潛在的危險因素有致動脈粥樣硬化性飲食、肥胖、缺乏鍛煉以及遺傳傾向。高齡常被列為主要危險因素，但其本身并不導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。

　　二、LDL-C與非HDL-C作為主要治療目標

　　在臨床上，為了降低ASCVD發(fā)病風險，將LDL-C干預作為首要目標。在高甘油三酯血癥患者治療中，非HDL-C（反應(yīng)全部的致動脈硬化脂蛋白）也可被認定為首要目標。有專家傾向于用非HDL-C代替LDL-C作為治療的首要目標。也有專家認為載脂蛋白（apo）B作為非HDL-C的替代指標，會受到更多關(guān)注。盡管相對于非HDL-C，apoB雖有些優(yōu)越性，但由于apoB檢測費用較高和其他原因，現(xiàn)階段還不能成為風險評估的常規(guī)應(yīng)用方法，也不視為治療的靶標。低水平HDL-C，可以作為一項主要的風險因素，并建議將其納入整體風險評估。

　　三、一級預防中LDL-C（或非HDL-C）理想水平

　　在一級預防中，明確LDL-C的理想水平（生命中發(fā)生ASCVD風險最小的水平）和治療目標（在特定的風險水平中所達到的一個可接受的低風險水平）非常重要。針對高危人群的一級預防，理想LDL-C < 2.6 mmol/L（100 mg/dl）或非HDL-C < 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。而在低危人群或缺乏其他危險因素的個體中，則理想LDL-C水平為小于2.6～3.3mmol/L（100～129 mg/dl）或非HDL-C水平小于3.4～4.1mmol/L（130～159 mg/dl）。

　　四、他汀治療和LDL-C治療目標值

　　由于缺少隨機對照臨床試驗（RCT）的相關(guān)證據(jù)，目前對控制LDL-C目標值仍有爭議。甚至有學者認為，降脂治療中針對LDL-C的目標值應(yīng)該廢除，而應(yīng)完全依靠風險評估。這個觀點就使他汀類藥物成了風險管理中最重要的因素。但是，大多數(shù)分IAS專家組都認為，仍應(yīng)按照脂蛋白（LDL-C）變化率來判斷治療的有效性。所以，確定不同的動脈粥樣硬化相關(guān)性膽固醇水平，是評價治療效果的基石。毫無疑問，當心血管風險足夠高時，需要采用降膽固醇治療，而他汀類則是一線治療藥物。

　　五、生活方式干預是防止ASCVD的基石

　　生活方式干預的首要目的是降低膽固醇水平，次要目標是減少其他危險因素。IAS專家組制定了以下建議用于臨床治療：減少飽和脂肪酸的攝入，應(yīng)小于總熱量的7%，至少低于10%。反式脂肪酸的攝取應(yīng)低于總熱卡的1%（甚至更少），飲食膽固醇攝取量低于200 mg/d。多吃水果，蔬菜和纖維類食品；食用含高纖維的碳水化合物（強調(diào)是全谷類）或單不飽和（或）多不飽和脂肪酸（從菜籽油和堅果中獲取）取代過量飽和脂肪酸的攝??；多食富含n-3脂肪酸的魚油；低鹽高鉀飲食；少吃熟成品食物、高糖飲料、甜品或烘烤食品。建議食用植物固醇或甾烷醇（2/d），同時多食用可溶或黏性纖維類可以進一步降低LDL-C水平。

　　六、特殊血脂異常的一級預防

　　1．高水平LDL-C：FH終生存在心血管病高風險，應(yīng)盡早開始降脂治療。嚴重高膽固醇血癥患者中，改善生活方式和他汀聯(lián)合治療后，血漿LDL-C可能仍無法達目標值。因而，聯(lián)合藥物治療（他汀+依折麥布、膽汁酸螯合劑或煙酸）可增加降脂效果。對于極高水平的LDL-C如純合子型FH，LDL血漿分離置換法可延緩動脈粥樣硬化的形成。最近美國食品及藥物管理局批準了洛美他派和mipomersen新型降脂藥用于臨床，這些藥獲準與低脂飲食和其他降脂藥物一起用于治療FH，均可抑制致動脈硬化性脂蛋白的生成。

　　2．高甘油三酯血癥：混合性高脂血癥的治療目標為非HDL-C，特別是當血漿TG <5.7 mmol/L （500 mg/dl）。一級預防中，非HDL-C的優(yōu)佳水平是< 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。他汀降低非HDL-C和降LDL-C -樣有效。但是，在一級預防中，他汀和貝特類或煙酸聯(lián)合用藥是否有益尚不能確定。嚴重的高甘油三酯血癥者（TG > 5.7 mmol/L）患急性胰腺炎的風險增加，且TC水平越高，患胰腺炎的風險越大。臨床經(jīng)驗表明，高甘油三酯血癥患者聯(lián)合使用貝特和煙酸后可減少急性胰腺炎的風險。增加n-3脂肪酸的攝取，也是治療嚴重的高甘油三酯血癥的方法。

　　七、二級預防中控制致動脈粥樣硬化性膽固醇的最佳水平

　　二級預防適用于所有確診的ASCVD患者，包括有冠心病、卒中、外周動脈疾病、頸動脈疾病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病史的患者。

　　當前有少數(shù)研究者認為，無論LDL-C基礎(chǔ)水平如何，ASCVD患者均應(yīng)接受高劑量他汀治療。產(chǎn)生這樣觀點的依據(jù)是，RCT尚沒有找到二級預防中控制LDL-C的最佳水平。然而IAS專家組并不同意這種觀點。專家組從RCT及其亞組分析中找到了有力的證據(jù)，證明控制LDL-C的最佳水平為1.8 mmol/L（70 mg/dl）或更低。使用效果更強的降LDL-C藥物進行RCT時，將會證明進一步降低LDL-C水平，臨床獲益會更大?，F(xiàn)階段將控制LDL-C水平1.8 mmol/L（70 mg/dl）作為最佳目標是可以接受的。專家組進一步推薦，控制非HDL-C的最佳水平設(shè)為低于2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

　　八、二級預防中降低膽固醇藥物的使用

　　目前尚缺乏證據(jù)表明，在他汀強化治療基礎(chǔ)上，增加第2種降膽固醇藥物可有效降低心血管發(fā)病風險。并且鑒于LDL-C與冠心病風險的曲線關(guān)系，尚不能明確LDL-C低于1.8 mmol/L時能帶來多大的額外獲益。AIM-HIGH和HPS2-TRIVE中，煙酸和高劑量他汀聯(lián)用的失敗令人警醒。另外一方面，專家組多數(shù)成員認為，若單用他汀類藥物不能使LDL-C降至1.8 mmol/L時，仍可聯(lián)用第2種降膽固醇藥物。應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用膽汁酸螯合劑或依折麥布使其達標。當LDL-C達標而非HDL-C和TG仍然升高時，可加用貝特類藥物、煙酸或高劑量的n-3脂肪酸，降低TG。