醫(yī)生最需要具備什么素質(zhì)？科學(xué)的臨床決策取決于醫(yī)生對(duì)患者客觀證據(jù)的掌握和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及臨床思維，并非先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備儀器所能取代。從老一輩醫(yī)學(xué)家的思考中也許能尋找到答案。

    患者不是器官，而是一個(gè)完整的人；臨床不僅是檢驗(yàn)，從某種意義上講，“床邊基本功”更重要，且自己要學(xué)會(huì)解釋實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。

    智慧來(lái)自反復(fù)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐

    最近我聽(tīng)了一位年輕科主任的報(bào)告后感觸頗深。這位醫(yī)生來(lái)自山東一家縣級(jí)醫(yī)院，他報(bào)告的題目是《一切皆有可能》，講述5個(gè)肺栓塞病例。其中2例情況是，盡管該院有64層CT設(shè)備，但患者沒(méi)有錢(qián)或醫(yī)保不報(bào)銷，那么究竟是否要不要診斷肺栓塞、按肺栓塞治療呢？回答是肯定的。

    另一位患者活動(dòng)后氣短和反復(fù)暈厥，首先行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支70%——80%狹窄。他認(rèn)為反復(fù)暈厥不可能由冠心病引起，懷疑肺栓塞，給予抗凝治療后，患者呼吸困難好轉(zhuǎn)，暈厥消失。

    這位年輕科主任總結(jié)：“追求真實(shí)是每位醫(yī)者的基本守則，但做到求真并不簡(jiǎn)單，需要實(shí)踐，需要善察，也需要堅(jiān)持！真實(shí)世界，意味著有很多不完美，也會(huì)有真知灼見(jiàn)卻被灼傷的現(xiàn)象。但我一直認(rèn)為醫(yī)者真實(shí)，美而不言！”

    作為一家縣級(jí)醫(yī)院的年輕科主任，雖然年齡不大，但從醫(yī)經(jīng)歷中沉淀下來(lái)并總結(jié)為上述體會(huì)，難能可貴。這也正是我從醫(yī)近60年的體會(huì)，即惟真惟善。他的認(rèn)識(shí)和智慧來(lái)源于不斷認(rèn)識(shí)-實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐的過(guò)程。這個(gè)道理也許每個(gè)人都知道，但是能堅(jiān)持做下來(lái)的不多。作為一名醫(yī)師，要有學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和悟性，最終才能碰撞出火花，逐漸成為一名有智慧的醫(yī)師，當(dāng)然他也必須要勤奮。

    年輕醫(yī)師更需要整合醫(yī)學(xué)

    醫(yī)學(xué)發(fā)展必然是分科越來(lái)越細(xì)，這樣有利于診斷與治療；但分科過(guò)細(xì)也存在負(fù)面影響，有些甚至是災(zāi)難性后果。對(duì)于三級(jí)或四級(jí)學(xué)科的年輕醫(yī)師來(lái)說(shuō)，更需要整合醫(yī)學(xué)。

    例如一例女性患者因呼吸困難道北京某大醫(yī)院就診，醫(yī)師懷疑患腎結(jié)石；第二家大醫(yī)院懷疑是呼吸道感染；第三家大醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影，認(rèn)為沒(méi)事；之后又患者回家后癥狀并未好轉(zhuǎn)，她又來(lái)到離家最近的一家二級(jí)醫(yī)院——北京良鄉(xiāng)醫(yī)院，住院1小時(shí)后經(jīng)螺旋CT診斷為肺栓塞。這個(gè)病例在大醫(yī)院屢被誤診，除對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)不強(qiáng)外，與分科過(guò)細(xì)不無(wú)關(guān)系，即有的?？漆t(yī)師只會(huì)看一個(gè)器官，甚至某器官的一部分疾病，這怎能應(yīng)對(duì)一個(gè)完整的患者呢！

    對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，常常不只是患一種病。比如有的心臟病患者同時(shí)存在慢性阻塞性肺病，呼吸困難也可能由慢性阻塞性肺疾病引起，即使行外科手術(shù)或置入支架緩解了心臟問(wèn)題，但不一定都能解決患者的呼吸困難癥狀。所以需要有多學(xué)科意識(shí)，對(duì)于本專業(yè)以外的領(lǐng)域也要關(guān)注了解。

    另外，我還有一個(gè)比較深的體會(huì)，就是心臟病患者中高達(dá)30%——40%合并有心理疾病，心臟?？崎T(mén)診中約20%的患者是因心理障礙來(lái)診。對(duì)這些患者不能簡(jiǎn)單地以“你的心臟沒(méi)問(wèn)題”而置之不理，因?yàn)榛颊叽_實(shí)有病，確實(shí)痛苦，應(yīng)進(jìn)一步妥善處理。

    培養(yǎng)臨床基本功非常重要

    科技水平不斷提高，診斷技術(shù)發(fā)展十分迅速，這無(wú)疑明顯提升了臨床診斷與治療水平，但臨床醫(yī)師也不能過(guò)分依賴儀器設(shè)備的檢查結(jié)果。任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查都不是100%準(zhǔn)確，都會(huì)有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。我認(rèn)為只有通過(guò)了解患者的病史、體征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，再用自己的智慧去分析，是可以發(fā)現(xiàn)另外少數(shù)假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤結(jié)果的。

    有醫(yī)生說(shuō)，根據(jù)頸靜脈波動(dòng)情況（是床邊右心功能檢查的重要窗口）就可以推測(cè)出患者的右心功能狀態(tài)。這是床邊功夫的反應(yīng)。其實(shí)，左心功能床邊最重要的基本功是看X線片，太重要、太神奇了！因?yàn)閄線片可提供許多重要的心肺信息，就拿顯示的肺淤血征象來(lái)說(shuō)，甚至早于癥狀與肺啰音，特別對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張功能不全患者尤為重要，對(duì)這類患者不行X線胸片檢查簡(jiǎn)直就是失職。而醫(yī)生如果只看報(bào)告不看X線胸片，結(jié)果是他永遠(yuǎn)不會(huì)看X線胸片，也注定當(dāng)不了一名好醫(yī)生。我們應(yīng)養(yǎng)成先看X線胸片、后看報(bào)告的習(xí)慣，提高看片子的本領(lǐng)。

    在臨床工作中，一定要善于動(dòng)腦筋，細(xì)致觀察，不放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)、線索或反常的現(xiàn)象，進(jìn)一步分析、思考，梳理出答案。要做到這點(diǎn)需要不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高悟性，加上哲學(xué)思維，才會(huì)逐漸鍛煉成才。