2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規(guī)率高達100% 。為何醫(yī)保飛檢一查一個準？

2023年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告。公告顯示，48家被抽查定點醫(yī)療機構均存在醫(yī)保違規(guī)問題。

醫(yī)保飛檢為何一查一個準?

從上表可以看出，2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規(guī)率高達100% 。為何醫(yī)保飛檢一查一個準？

首先，飛檢是根據基金支出規(guī)模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定定點醫(yī)療機構，來看下飛檢的啟動條件：

一是年度工作計劃安排；

二是重大舉報線索；

三是智能監(jiān)控或大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險；

四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

并且飛行檢查具有“四不兩直”特點，即不發(fā)通知、不打招呼、不透露檢查信息、不聽一般性匯報、不安排接待、直奔基層、直插現場，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真。

其次，飛行檢查方式主要是從上查下或者交叉檢查，檢查方跟被檢查方原先并不認識，助于客觀公正開展檢查；另檢查組專業(yè)人員配置齊全、人員之間的專業(yè)復合度的程度非常高，組內人員分工明確、密切協作，能夠實現穿透式、深入式的監(jiān)管。

最后，國家醫(yī)保局近年在智能監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，加快構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

醫(yī)保違規(guī)主要問題匯總解讀

相關專家表示，醫(yī)保飛檢無一過關，但并不代表違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷医恢梗斐蛇@種現象的原因也是多方面的。醫(yī)保檢查范圍涉及面較大，通常涉及物價收費、藥耗管理、信息系統(tǒng)、臨床超限制范圍用藥、檢查等等。

由于對醫(yī)?；蛭飪r相關政策理解不深，醫(yī)護人員常常在不知不覺中造成醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情況，在日常醫(yī)保檢查工作中，醫(yī)療機構醫(yī)保基金違規(guī)主要問題有哪些?

1、重復收費、超標準收費、分解項目收費

重復收費：醫(yī)療服務提供方對某一診療服務項目反復多次收費的行為;

超標準收費：醫(yī)療服務提供方對醫(yī)療服務的收費標準高于國家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關部門規(guī)定的價格標準;

分解項目收費：醫(yī)療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為;

2、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施

指不執(zhí)行藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施的支付名稱及價格標準，將醫(yī)療保障基金不予支付的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫(yī)療保障目錄內的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等進行報銷，或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。

3、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算

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