新冠肺炎，特效藥在哪？
2023-01-02 20:11
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來(lái)源：聽(tīng)李醫(yī)生說(shuō)
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 特效藥真的有“特效”嗎？
本月初的時(shí)候，《新冠病毒感染者居家治療指南》出來(lái)了，瞬間各種退燒藥就賣(mài)斷貨了，到現(xiàn)在布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚還是買(mǎi)不到。后來(lái)聽(tīng)說(shuō)輝瑞的特效藥Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）出來(lái)了，宣傳說(shuō)是特效藥，可以網(wǎng)購(gòu)了，但價(jià)格很高，2980元/盒，輿論一片嘩然，但很快該藥就從網(wǎng)銷(xiāo)平臺(tái)下架了。大家開(kāi)始追問(wèn)，新冠肺炎真的有特效藥了嗎？這個(gè)價(jià)格這么高的進(jìn)口藥，真的是特效么？新冠病毒是一種病毒，如果要說(shuō)特效藥，那必定是抗病毒藥物。就好像治療丙肝一樣，我們有特效藥，所以丙肝能治愈了。治療梅毒，我們也有特效藥，那就是青霉素。我們一直都在追求特效藥。但現(xiàn)實(shí)是，特效藥經(jīng)常性缺席。2020年初，新冠肺炎來(lái)襲，當(dāng)時(shí)衛(wèi)健委就推出了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第一版），直言這就是一個(gè)病毒感染性疾病，按照大家的認(rèn)知來(lái)講，似乎抗病毒藥就是特效藥，可惜，當(dāng)時(shí)沒(méi)有有效的抗病毒藥物的，所以當(dāng)時(shí)的指南說(shuō)：目前尚無(wú)有效抗病毒藥物，可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋治療。當(dāng)然，治療還包括其他很多重要的，包括激素、中醫(yī)、機(jī)械通氣、ECMO等等，但這里不講，這里只講抗病毒相關(guān)的。干擾素是一種廣譜抗病毒藥物，在這之前，臨床常用來(lái)治療乙肝（乙肝也是病毒性疾病）等疾病，而洛匹那韋/利托那韋也是一種抗病毒藥物，一直用來(lái)治療艾滋病的（艾滋病也是病毒性疾?。?，這個(gè)藥有個(gè)商品名，叫克力芝，聽(tīng)這個(gè)名字，大家就知道它專門(mén)治療艾滋病了，商品名不是隨便取的，都是有內(nèi)涵的，會(huì)讓人意會(huì)的，但也不能太露骨，否則就違法了。
反正大家知道，當(dāng)時(shí)用來(lái)治療新冠病毒的抗病毒藥物，都是先前用來(lái)治療其他病毒性疾病的藥物，一早就有這些藥的，并不是急急忙忙專門(mén)生產(chǎn)來(lái)治療新冠的。事實(shí)證明，這個(gè)干擾素和洛匹那韋/利托那韋效果不咋地，當(dāng)時(shí)我們?cè)谖錆h也用了很多這些藥物，沒(méi)發(fā)現(xiàn)對(duì)病人有顯著的幫助。那時(shí)候大家都在摸索，但凡可能有效的藥物都會(huì)嘗試，結(jié)果都失望。后來(lái)為了更好的控制疫情，衛(wèi)健委先后8次修訂了上述指南。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第二版）很快推出來(lái)了，提到抗病毒治療時(shí)，依然是說(shuō)：目前尚無(wú)有效抗病毒藥物，可試用α干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋每次2粒，一日二次。試行第三版指南也出來(lái)了，關(guān)于抗病毒藥物的描述繼承了前面的說(shuō)法，一字未改。第五版指南很快也出來(lái)了，短短半個(gè)月內(nèi)，先后更新五版指南，這是前所未有的。關(guān)于抗病毒藥物的說(shuō)法有些許改動(dòng)，也不叫改動(dòng)吧，叫增加。指南先按之前的說(shuō)法描述了：目前沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，但可以試用干擾素和洛匹那韋/利托那韋，除此外，或可加用利巴韋林。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)。第五版有兩個(gè)改動(dòng)，一個(gè)是增加了利巴韋林這個(gè)古老的抗病毒藥物，因?yàn)楫?dāng)時(shí)有人說(shuō)這個(gè)藥可能有效，所以指南把它加上去了。利巴韋林原本就是個(gè)廣譜抗病毒藥物，很古老的一個(gè)藥了，之前都是用來(lái)治療丙肝或者其他病毒性疾病的。第二個(gè)改動(dòng)是提醒我們要注意洛匹那韋/利托那韋（克力芝）的副作用，這個(gè)我印象還是很深刻，因?yàn)榇蠹矣昧艘欢螘r(shí)間這個(gè)藥后，發(fā)現(xiàn)不少病人肝功能出現(xiàn)問(wèn)題，估計(jì)是跟這個(gè)藥相關(guān)，所以指南特意指出來(lái)了。總的來(lái)說(shuō)，第五版指南提到了三個(gè)抗病毒藥物：α干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林。雖然有三板斧，但這三板斧都砍不動(dòng)，效果不怎么好。但又不能不做推薦，否則更加無(wú)藥可用，這是我個(gè)人理解。第六版指南很快又出來(lái)了，關(guān)于抗病毒藥物這方面，這版指南有了較大變化。我把原文貼上來(lái)：首先，第六版指南去掉了“目前尚無(wú)有效的確切證據(jù)的抗病毒藥物”這句話，這句話用了五版指南，到第六版就去掉了，直接說(shuō)可以試用α干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾這五個(gè)抗病毒藥物。其中α干擾素、洛匹那韋/利托那韋是一直推薦試用的，算是元老級(jí)藥物了，效果好不好難講，但一直在推薦試用行列。利巴韋林再次被推薦試用，但增加了限制條件，就是：建議與干擾素或者洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用。意思是不能單獨(dú)用利巴韋林，它功力不夠，得聯(lián)合其他藥物一起用。新增加了兩個(gè)藥物，一個(gè)磷酸氯喹，一個(gè)阿比多爾，當(dāng)時(shí)我們都用過(guò)，反正指南推薦什么，我們就用什么，大家也只能這么做，這個(gè)病來(lái)得太快，重病人太兇猛，大家都沒(méi)有很好的經(jīng)驗(yàn)，只能群策群力。磷酸氯喹原本是個(gè)治療瘧疾的藥物，但后來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，它對(duì)新冠病毒有一定的抑制作用，所以指南就加進(jìn)去了。阿比多爾則是個(gè)正牌抗病毒藥物，但也是很老的藥物了，是蘇聯(lián)人研制出來(lái)的，1993年在俄羅斯首次上市，用來(lái)治療流感。但后來(lái)李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)的研究認(rèn)為它對(duì)新冠病毒有抑制作用，所以指南也把它納進(jìn)去了，推薦給臨床醫(yī)生使用。這一下子，有5個(gè)抗病毒藥物了，專家組擔(dān)心臨床醫(yī)生不管不顧的都給病人用上，所以再次提醒大家要注意藥物副作用，不建議同時(shí)用3種及以上抗病毒藥物，而且大家要邊用邊觀察，看看效果到底好不好，不好的就拿出來(lái)，好的就繼續(xù)用，同時(shí)好積累經(jīng)驗(yàn)用來(lái)修訂新的指南。到了第七版指南了，第七版指南介紹抗病毒藥物時(shí)跟第六版一模一樣，只字未改。說(shuō)明當(dāng)時(shí)沒(méi)有新的認(rèn)識(shí)，大家還是按照老辦法做吧，5個(gè)抗病毒藥物，都可以嘗試。2020年8月份，第八版指南出來(lái)了，當(dāng)時(shí)我們國(guó)內(nèi)疫情控制的不錯(cuò)，第八版指南在介紹抗病毒藥物時(shí)又有較大的變化。首先第八版指南強(qiáng)調(diào)：雖然仍未發(fā)現(xiàn)確切有效的抗病毒藥物，但某些臨床觀察研究顯示某些藥物有一定的治療作用，并且一致認(rèn)為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)該在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。這句話意思是說(shuō)，這些可能有效的抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)用在那些病情可能相對(duì)較重（有重癥高危因素或者重癥傾向）的患者，而不是廣撒網(wǎng)的用，沒(méi)有重癥高危因素的不一定要用，或者說(shuō)根本不需要用。此外，不推薦單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林。這句話，也把洛匹那韋/利托那韋扯下來(lái)了，研究表明，它的命運(yùn)跟利巴韋林一樣，單獨(dú)用沒(méi)什么效果，所以不推薦單獨(dú)使用他們兩個(gè)。還有，不推薦使用羥氯喹。羥氯喹也是一種抗瘧疾藥物，跟磷酸氯喹有點(diǎn)像，但不一樣。一開(kāi)始有人說(shuō)，既然磷酸氯喹有點(diǎn)效果，那么羥氯喹是不是也會(huì)有效果呢，后來(lái)證明，羥氯喹不咋地，所以指南特意把這個(gè)藥拎出來(lái)講，不推薦使用羥氯喹。可以繼續(xù)嘗試使用的藥物有：α-干擾素、利巴韋林（跟干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)用）、磷酸氯喹、阿比多爾。不建議同時(shí)用3種及以上抗病毒藥物。
到了2021年4月份，專家組修訂了第八版指南（診療方案），發(fā)布了一個(gè)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》，修訂版的改動(dòng)主要是其他方面，在抗病毒藥物方面沒(méi)有什么改動(dòng)，可以認(rèn)為跟之前的第八版沒(méi)什么區(qū)別，還是那幾個(gè)藥物。第一個(gè)重磅消息是：2021年12月22日美國(guó)FDA緊急批準(zhǔn)了輝瑞公司的口服新冠藥Paxlovid用于12歲以上且體重至少為40公斤人群，使其成為美國(guó)首個(gè)獲批的口服新冠藥物，一種專門(mén)用于對(duì)抗新冠的蛋白酶抑制劑。這算是一個(gè)里程碑式的事件。研究表明，Paxlovid能降低89%的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)。緊接著，2022年2月11日，我國(guó)藥監(jiān)局也批準(zhǔn)了Paxlovid在我國(guó)上市，用于治療成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新冠肺炎患者，例如伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢阻肺等重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。第二個(gè)重磅消息是：2021年12月8日，我國(guó)自主研發(fā)的中和抗體聯(lián)合治療藥物安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液通過(guò)審批，批準(zhǔn)用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年新冠病毒感染患者。研究表明，該藥在疾病進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)門(mén)診患者中，能讓住院及死亡的復(fù)合重點(diǎn)降低80%，治療組受試者在28天治療期內(nèi)無(wú)死亡，而安慰劑組有9例死亡。
上述兩個(gè)重磅消息，涉及了兩個(gè)治療新冠的藥物，一個(gè)是美國(guó)的，一個(gè)是我們中國(guó)的。這兩個(gè)藥物的獲批上市，改寫(xiě)了新冠肺炎診療指南。上面我們介紹了1-8版的指南，到了今年（2022年）3月份，由于病毒不斷變化，各種臨床研究結(jié)果也出來(lái)了（包括上述兩個(gè)重磅藥物），很多資料得更新，所以在第八版修訂版的基礎(chǔ)上，衛(wèi)健委發(fā)布了第九版指南，是為《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，新版指南提出，Omicron株已經(jīng)取代Delta株成為主要流行株，現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron傳播力強(qiáng)于Delta，但致病力有所減弱。我們重點(diǎn)還是放在抗病毒藥物的介紹上吧。第九版指南進(jìn)一步規(guī)范了抗病毒治療。新指南把以往推薦的幾個(gè)藥物通通刪掉了，包括α-干擾素、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、阿比多爾這五個(gè)藥物，全部刪掉了。因?yàn)檫@幾個(gè)藥物沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)表明它們有效，換句話說(shuō)，我們雖然一直用了這么久，但可能做了無(wú)用功。新指南也不再說(shuō)沒(méi)有療效確切的抗病毒藥物這樣的話了，而是直接上來(lái)就推薦了兩個(gè)新藥，沒(méi)錯(cuò)，就是上述兩個(gè)重磅藥物！就是2021年底國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兩種特異性抗新冠病毒藥物，把它們寫(xiě)入了指南，即：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（PF-07321332/利托那韋片）（Paxlovid）和國(guó)產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。這個(gè)改動(dòng)是巨大的。這說(shuō)明指南對(duì)這兩個(gè)藥物是有信心的，因?yàn)樗鼈兊寞熜怯斜容^高質(zhì)量的臨床研究佐證的。其中更吸引人眼球的要數(shù)美國(guó)輝瑞公司的Paxlovid。首先它是美國(guó)輝瑞公司的藥，不可否認(rèn)輝瑞是家出色的藥企，所以在很多人眼里Paxlovid代表著先進(jìn)。其次，這個(gè)藥是口服的，比國(guó)產(chǎn)那個(gè)單克隆抗體注射型的要方便一些。以至于在很多人眼里，Paxlovid就是特效藥！答案很明確，不算是特效藥。嚴(yán)格來(lái)講，什么叫特效藥？效果特別好才能叫特效藥，比如丙通沙治療丙肝，能直接干掉病毒，治愈丙肝，這叫特效藥。再比如梅毒，青霉素治療梅毒，能直接干掉梅毒螺旋體，獲得痊愈，那叫特效藥。
而不管是輝瑞的Paxlovid，還是國(guó)產(chǎn)的單克隆抗體，都達(dá)不到丙通沙、青霉素類(lèi)似的效果。它們有一定療效，但真的談不上特效藥。我們看看Paxlovid，一項(xiàng)納入2246名未接種疫苗且至少有一項(xiàng)高危因素的患者，癥狀出現(xiàn)3天之內(nèi)給藥，結(jié)果顯示28天觀察期內(nèi)降低了88%的住院或死亡事件（0.77% vs 6.31%）。這個(gè)89%是相對(duì)效果，這個(gè)數(shù)字是真實(shí)的，但這個(gè)跟普通公眾理解的藥物效果是不大一樣的。具體情況是，1039個(gè)接受了Paxlovid治療的高危患者中，出現(xiàn)住院或死亡事件的有8個(gè)（0.77%），而在1046個(gè)對(duì)照組患者中，需要住院和死亡的人數(shù)為66個(gè)（6.31%），按照這組數(shù)據(jù)（0.77% vs 6.31%），會(huì)得出88%的藥物相對(duì)有效率結(jié)論。但兩組重癥比例差異實(shí)際為5.54%，換句話說(shuō)，在這些高?；颊咧?，即使服用安慰劑，約有94%的高?；颊咭膊恍枰≡夯蛘咚劳?，而及時(shí)使用Paxlovid可以把這個(gè)比例提升至99%左右。而對(duì)于低?；颊?，Paxlovid的效果很有限。一項(xiàng)涉及10萬(wàn)余個(gè)患者的研究，4%的人用了Paxlovid，在大于65歲的感染者中，該藥降低了約75%的住院風(fēng)險(xiǎn)，但在40-64歲的年齡組中則沒(méi)有明顯獲益。換句話說(shuō)，如果在低位患者中每治療300個(gè)人才能夠預(yù)防一次住院和死亡，那就意味著至少有299人盡管承受了藥物不良反應(yīng)，卻完全觀察不到療效。這樣的一個(gè)藥物，只能說(shuō)是目前效果最好的新冠治療藥物之一，而談不上特效藥。正因?yàn)槿绱耍诰虐嬷改蠈?duì)Paxlovid限定的適應(yīng)癥是：適用人群為發(fā)病5天內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年人和青少年（12-17歲，體質(zhì)量≥40kg）。并且說(shuō)使用前要閱讀說(shuō)明書(shū)，不得與哌替啶、雷諾嗪等藥物聯(lián)合使用（這里省略了很多藥物）。
（1）發(fā)病5天內(nèi)使用才行，超過(guò)5天效果就不好了，再使用只會(huì)有副作用，不會(huì)有療效。（3）伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的病人才用，簡(jiǎn)單地說(shuō)，高危患者才用，低?；颊卟灰?，因?yàn)閷?duì)低危患者沒(méi)幫助。上述便是高?；颊叩囊蛩?，說(shuō)白了，即便你是輕型、普通型新冠肺炎，但如果你沒(méi)有上述高危因素，那是不建議你使用Paxlovid這個(gè)藥的。另外，沒(méi)有感染新冠病毒的，用這個(gè)藥也不能預(yù)防感染。
同理，國(guó)產(chǎn)的單克隆抗體也算不上特效藥，只能說(shuō)，這兩個(gè)藥物是目前來(lái)說(shuō)證據(jù)較多的有一定療效的新冠治療藥物而已。此外，Paxlovid這樣的藥，不是沒(méi)有毒副作用的，目前顯示的副作用可能會(huì)有味覺(jué)改變、胃腸道反應(yīng)、血壓升高、肌肉痛等等。年輕的人（60歲以下的）、低風(fēng)險(xiǎn)的，用了也不一定會(huì)縮短病程、不會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)、不一定減輕癥狀，用來(lái)干嘛？這個(gè)藥也不能預(yù)防得病，用早了也是徒勞，用來(lái)干嘛？這個(gè)藥就應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下給病人使用，普通人很難識(shí)別自己到底是不是高危，有多少人看指南呢？大家只知道有這么一個(gè)“特效藥”，根本不會(huì)去看誰(shuí)才合適吃。試問(wèn)，這樣一個(gè)藥物，它適合放到網(wǎng)上銷(xiāo)售平臺(tái)，讓大家憑借網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生開(kāi)具的處方就能購(gòu)買(mǎi)么？而且價(jià)格2980元/盒，這樣一搞，是不是搞得人心惶惶，總覺(jué)得自己沒(méi)錢(qián)的是不是就得等死了，有錢(qián)人才能買(mǎi)這個(gè)藥？所以，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下架這個(gè)藥是正確的。這個(gè)藥跟對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬還是有質(zhì)的區(qū)別的。我們說(shuō)了，這些藥物談不上是特效藥，所以加了雙引號(hào)。國(guó)產(chǎn)的安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液，也算大家認(rèn)為的“特效藥”，這個(gè)藥是兩個(gè)中和抗體的組合，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，打組合拳，研究表明效果跟Paxlovid差不了多少，兩者互有優(yōu)劣吧，這個(gè)單克隆抗體的缺點(diǎn)是注射劑，使用麻煩一些，但好在只用一劑就可以了，也比較省事。而這個(gè)單克隆抗體的使用適應(yīng)癥也是：輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。都是用于高危患者，普通低危的人就不用湊熱鬧了。還有一個(gè)藥，叫阿茲夫定，也是國(guó)產(chǎn)的。阿茲夫定是鄭州大學(xué)?？?biāo)教授作為發(fā)明人研發(fā)的抗HIV病毒的創(chuàng)新藥物，2013年獲批進(jìn)入臨床試驗(yàn)，2021年，阿茲夫定作為抗艾滋病藥物正式獲批上市，并被納入2021年版《中國(guó)艾滋病診療指南》。2020年阿茲夫定開(kāi)始用于新冠病毒治療研究，2022年4月，阿茲夫定完成國(guó)內(nèi)外三期臨床試驗(yàn)，7月，阿茲夫定獲得國(guó)家藥監(jiān)局緊急附加條件批準(zhǔn)，成為唯一一款緊急批準(zhǔn)使用的國(guó)產(chǎn)新冠口服藥。（上面那個(gè)國(guó)產(chǎn)單克隆抗體是注射劑，這個(gè)是口服藥）阿茲夫定的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示可以縮短中度新冠患者癥狀改善時(shí)間，提高臨床癥狀改善的患者比例。到了2022年8月份，衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局發(fā)文，把阿茲夫定片納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》，并且注明其適應(yīng)癥：用于治療普通型新型冠狀病毒肺炎成年患者。但其實(shí)第九版指南已經(jīng)在3月份的時(shí)候發(fā)布了，所以我們現(xiàn)在看到的第九版指南里面是沒(méi)有阿茲夫定的，只有Paxlovid和單克隆抗體這兩個(gè)，只不過(guò)衛(wèi)健委已經(jīng)發(fā)公告說(shuō)把阿茲夫定納入指南了，那么未來(lái)要出第九版修訂版或者第十版指南時(shí)，肯定會(huì)把阿茲夫定寫(xiě)進(jìn)去，這是我的理解。這樣一來(lái)，那可供我們選擇的所謂的新冠特效藥就有三個(gè)了，分別是：Paxlovid、安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、阿茲夫定片。頭一個(gè)是美國(guó)輝瑞的，后兩個(gè)都是國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)的。這種場(chǎng)面是很少見(jiàn)的，歷來(lái)我們的各種指南推薦用藥基本上都是進(jìn)口藥居多，這次我們是實(shí)實(shí)在在做了工作，有成果，所以可以寫(xiě)入指南。但我又要提醒大家了，阿茲夫定片雖然也是所謂的特效藥，但是適應(yīng)癥是普通型新冠肺炎，沒(méi)有包括輕型，更加不是無(wú)癥狀的感染者，大家不要擅自使用。再說(shuō)，藥物都是有不良反應(yīng)的，權(quán)衡利弊才能吃，不是想吃就吃的。上個(gè)月阿茲夫定也是網(wǎng)售一天就被叫停了，這種藥怎么能夠輕易網(wǎng)售呢，網(wǎng)售藥物的處方有多假你又不是不知道。不要一看到所謂的特效藥三個(gè)字就來(lái)勁！
特效藥特效藥，我們一直都在尋找特效藥，但特效藥經(jīng)常性缺席。我說(shuō)上述幾個(gè)藥物不是特效藥，并不是否定它們的臨床價(jià)值，而是它們跟特效藥之間還有距離，而且這也不是沒(méi)有副作用的東西，不能隨意買(mǎi)隨意吃的。來(lái) 源 | 聽(tīng)李醫(yī)生說(shuō)版權(quán)歸原作者所有，愛(ài)愛(ài)醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
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