智能監(jiān)管系統(tǒng)上線，大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控

近日，中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布人民日?qǐng)?bào)文章《實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)保基金監(jiān)管防控網(wǎng)》。

文章顯示，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

文章指出，當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù)，過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢(shì)需要。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，有很強(qiáng)的必要性。

9月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。其中提出，全面建立智能監(jiān)控制度，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，深化全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，進(jìn)一步深入推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，織密織緊基金監(jiān)管防線。

自動(dòng)提醒、攔截醫(yī)院違規(guī)行為，拒付違規(guī)費(fèi)用

根據(jù)上述《通知》，智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評(píng)估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。

其中，事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。

事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過(guò)程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過(guò)程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。

事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識(shí)圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對(duì)涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。

據(jù)介紹，事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過(guò)身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問(wèn)題。

“總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

加強(qiáng)DRG/DIP支付方式監(jiān)管

DRG/DIP支付方式改革與智能監(jiān)管模式也在碰撞中集結(jié)融合。

根據(jù)《通知》，要加強(qiáng) DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。充分運(yùn)用醫(yī)保結(jié)算清單信息異常、結(jié)算明細(xì)信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符等規(guī)則，通過(guò)結(jié)算清單的信息異常提示診斷編碼與手術(shù)操作編碼的校驗(yàn)關(guān)系等，不斷提升 DRG/DIP 數(shù)據(jù)質(zhì)量。

此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開(kāi)發(fā)。同時(shí)通過(guò)開(kāi)展病種/病組費(fèi)用比較分析，重點(diǎn)病種/病組監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)。

整體來(lái)看，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管手段日趨多樣化，監(jiān)管力度持續(xù)加大。

今年以來(lái)，《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家醫(yī)保局　財(cái)政部　國(guó)家衛(wèi)生健康委　國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫(yī)保監(jiān)管文件相繼發(fā)布。

在耗材監(jiān)管方面，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材》。根據(jù)相關(guān)文件要求，要運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大之下，耗材的異常使用、價(jià)格變動(dòng)等都將受到精準(zhǔn)捕捉，監(jiān)管死角進(jìn)一步被清掃。

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