安徽省即將在基層醫(yī)改中做出新的動作。

    安徽省**辦公廳日前下發(fā)了《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（以下稱“意見”），并將于2011年9月1日起正式實行。

    安徽的基層醫(yī)改，以基本藥物制度中的“安徽模式”而聞名。但是隨著改革的深入，一些深層次的問題也率先在安徽的基層醫(yī)改當中暴露出來。

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院和山東大學(xué)衛(wèi)生管理和政策研究中心近期完成的兩份研究（以下稱“安徽基藥研究”）指出，“安徽模式”面臨著藥品質(zhì)量和供應(yīng)能力、藥物貨款回流等問題，應(yīng)改變以降價作為醫(yī)改成效核心評價指標的做法。

    “雙信封”之弊

    2010年8月，安徽省啟動了國家基本藥物的集中采購。安徽省衛(wèi)生廳副廳長徐恒秋將安徽基本藥物的招標特點歸納為：招采統(tǒng)一；量價掛鉤，單一貨源承諾；雙信封招標；即時配送，國庫付款；網(wǎng)上*，全程監(jiān)管。

    國務(wù)院于2010年11月下發(fā)《建立和規(guī)范**辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》，將“安徽模式”作為推行基本藥物采購的重要參照。

    但是，安徽基藥研究的課題組認為，安徽在藥品供應(yīng)保障方面的問題包括缺少保證質(zhì)量和供應(yīng)的機制，藥品配送難以找到**與市場結(jié)合的平衡點，基藥貨款難以及時回流。

    雙信封招標中，質(zhì)量標失效是此前關(guān)注比較多的問題。而事實上，單一貨源承諾的方式也存在潛在的風(fēng)險，即一旦藥品生產(chǎn)質(zhì)量出現(xiàn)問題，很難在短時間內(nèi)找到替代生產(chǎn)企業(yè)。

    在國家基本藥物集中采購中，配送企業(yè)需要主動尋找中標企業(yè)才能獲得配送權(quán)。此時，藥品生產(chǎn)企業(yè)往往要求配送企業(yè)預(yù)付款并交**。這種過于苛刻的要求，造成配送企業(yè)不按要求儲存和運輸藥品，拖延偏遠地區(qū)用藥運輸?shù)取?br />
    安徽省針對這一問題，將配送政策改為省市兩級藥品配送企業(yè)招標。該政策使配送企業(yè)掌握了市場主動權(quán)，但是導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)出現(xiàn)遲延基本藥物生產(chǎn)，甚至降低基本藥物質(zhì)量的狀況。

    上述課題組指出，已有的政策都有可能導(dǎo)致壟斷，相關(guān)政策應(yīng)該權(quán)衡壟斷造成的危機，一方面激勵生產(chǎn)和配送企業(yè)的積極性，另一方面約束壟斷可能造成的影響。

    安徽省建立了收支兩條線，并由縣國庫統(tǒng)一支付。但這仍存在問題，一方面**和企業(yè)權(quán)力地位不同，及時性難以保證；另一方面改革后的回款程序更加復(fù)雜。即將于9月1日正式施行的改革意見明確提出“優(yōu)化流程，及時回款”，“確保供貨企業(yè)在藥品驗收入庫后30天內(nèi)收到貨款”。

    藥價降低新解

    隨基本藥物制度的推開，各地紛紛宣布藥價下降，幅度在30%到60%之間。來自衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)，截至2010年底，藥價平均下降38%。與此形成鮮明對照的是，截至2011年3月底，我國已累計27次降低藥品的最高零售價，但“看病貴”問題仍然存在。

    學(xué)者朱恒鵬和衛(wèi)生工作者王國勝2010年分別對浙江進行過調(diào)研，同時發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中藥品價格上漲的現(xiàn)象。

    安徽基藥研究課題組通過對安徽三個縣的抽樣調(diào)查以后發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實行后，接近三分之二的基本藥物價格下降。而且，由于生產(chǎn)成本的關(guān)系，西藥下降的比例高于中成藥。

    不過，有近三分之一的藥品采購價格高于改革前衛(wèi)生院的自采價格。課題組認為出現(xiàn)價格上漲主要原因是，改革后基層醫(yī)療機構(gòu)失去了壓低進價的動力；而藥品生產(chǎn)企業(yè)在用量不確定的情況下，降價激勵不足。此外，還存在獨家品種的問題。

    目前，各地方仍在將藥品降價作為評價改革成效的核心指標。但課題組認為，從安徽以后的經(jīng)驗可以看到，一味追求價格下降的意義不大而且也不現(xiàn)實。一方面，藥價下降而使用量上升，同樣會導(dǎo)致藥費增長；另一方面，在藥品生產(chǎn)成本上漲時，藥價很難持續(xù)下降。

    在安徽，藥品質(zhì)量和供應(yīng)出現(xiàn)問題的一個重要因素，就是在原材料等生產(chǎn)成本上漲時一味追求降價，導(dǎo)致企業(yè)要么出現(xiàn)延遲供應(yīng)，要么犧牲藥品生產(chǎn)質(zhì)量。

    北大公共衛(wèi)生學(xué)院副教授楊莉經(jīng)過國際藥品價格管制方式研究發(fā)現(xiàn)，國際經(jīng)驗中，單純最高限價不能控制藥費上漲，而且成本加成定價在國際上已經(jīng)不常用。