患者 劉某  性別 男 年齡  14歲 家庭住址 四川省某某縣某某鎮(zhèn) 初中二年級(jí)學(xué)生 初診時(shí)間1989年5月21日

    主訴 雙眼復(fù)視一天加重一天

    現(xiàn)病史 患者在二天前中午放學(xué)時(shí)，在沒有其它病的情況下發(fā)現(xiàn)頭暈，看一物如二，但只要蓋上一只眼就沒有問題，回家后到村醫(yī)看病，診斷為感冒，給了一點(diǎn)感冒藥（藥品不祥）下午在家休息沒有上學(xué)。第二天復(fù)視加重來診斷。

    查體 患者視力雙眼1.5 右眼外斜20度 眼瞼（-）淚器（-） 結(jié)膜輕充血 鞏膜無黃染 裂隙燈顯微鏡檢查：角膜透明 KP （-），前房AR（-）虹膜，晶體未見混濁 眼底鏡下玻璃體，眼底的黃斑 視網(wǎng)膜 視**都沒有發(fā)現(xiàn)有明顯病灶。眼壓  B超檢查 玻璃體、視網(wǎng)膜也未見明顯病灶。

    個(gè)人史 ：身體發(fā)育正常，沒有患過傳染病，

    家族史： 父母是表兄妹。

    查體 :血壓125/80ＭＭＨＧ　體溫?。?.５　脈搏 68/分 呼吸 23次/分 心律 68次/分

    患者痛苦病容，有向右代償性頭位，耳鼻喉未見異常，胸部雙則對(duì)稱，呼吸正常，呼吸 23次/分 ，未聞及哮嗚，心律齊，心律 68次/分 ，未聽見雜音，腹部檢查未捫及肝脾腫大。無壓痛反跳痛。四肢活動(dòng)正常，未反應(yīng)有手腳麻目的表現(xiàn)。其余未查。

    血常規(guī)，小便常規(guī)一切正常。X光，B超 心電檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常。全身情況也沒有發(fā)現(xiàn)異常。

    初步印象：1）右眼外斜視 2）雙眼復(fù)視  3）右眼病毒性眼肌麻痹性疾病。

    這個(gè)病人是我在眼科人生中最最難忘的一個(gè)病?？赡艽蠹叶紩?huì)認(rèn)為，這有什么難忘，這種情況不就是一個(gè)斜視，復(fù)視嗎？臨床上看得太多了。其實(shí)這個(gè)病的治療過程給了我上了人生中最最難忘的一課。

    這里我就慢慢說說這個(gè)患者治療過程吧。

    本來這個(gè)病人當(dāng)時(shí)的檢查除了斜視。就是一個(gè)復(fù)視。而引起復(fù)視的原因就是一個(gè)斜視。而引起斜視的原因有可能就是眼肌麻痹。治療可以考慮從神經(jīng)保護(hù)性藥的治療。中醫(yī)認(rèn)為是風(fēng)。叫風(fēng)牽偏視，可以用養(yǎng)血祛風(fēng)的治療。但是因?yàn)榛颊呒议L(zhǎng)的特殊情況當(dāng)?shù)攸h委和**領(lǐng)導(dǎo)要我親自送到省上診治。當(dāng)年的交通也很不方便。當(dāng)天又下起大雨。我和患者還有患者的父親在大雨走了三個(gè)小時(shí)的山路才到有長(zhǎng)途汽車的地方，趕到成都都是下午四點(diǎn)了，我們直奔成都中醫(yī)大學(xué)附院眼科。正好還沒有下班，我的一個(gè)帶我的導(dǎo)師還正在忙。見我?guī)Я瞬∪巳ィㄒ驗(yàn)槲沂呛茈y有時(shí)間去看她們）就打電話叫了我的另外幾個(gè)導(dǎo)師（說實(shí)話我的這幾個(gè)導(dǎo)師都是全國(guó)有名的眼科專家）一方面看看這個(gè)病人，主要是大家難得見面。會(huì)診的結(jié)果，認(rèn)為是病毒性眼肌**可能性最大，建議到省人民醫(yī)院打一個(gè)CT看看。（當(dāng)時(shí)在成都也就只有川醫(yī)和省醫(yī)才有CT）。就這樣我只好第二天帶患者到省人民醫(yī)院眼科找我的一個(gè)師兄。我們的師兄又帶我找了省醫(yī)眼科的樊主任。診斷還是病毒性眼肌麻痹，但是又建議到神經(jīng)科會(huì)診一下，就開了一個(gè)會(huì)診單，我們又到了神經(jīng)科。神經(jīng)科的主任看了看說沒有問題，結(jié)果這時(shí)有一個(gè)在省人民醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)生，是一個(gè)女的，聽說是森工局醫(yī)院來進(jìn)修的醫(yī)生，她又來看了看，看得很認(rèn)真。沒有想到的是，她看后就給這位神經(jīng)科的主任說；“這個(gè)患者好像是格林巴氏綜合癥啊”這個(gè)主任聽后就又很認(rèn)真的看了看。當(dāng)時(shí)就說肯定是格林巴氏綜合癥，立即就開了入院證收入住院治療。在辦好入院手續(xù)后，我也就在當(dāng)天返回了我們醫(yī)院。

    40多天后患者的父親帶孩子回來了。而且專門來感謝我。說要不是我?guī)Ш⒆拥匠啥伎赡芎⒆泳蜎]有了。說孩子入院后一天格林巴氏綜合癥的表現(xiàn)就明顯出來了。孩子現(xiàn)在出院了，要我看看有沒有必要再開一點(diǎn)什么藥。我問了一下，出院時(shí)開的藥還有嗎？他說：還有三天的藥。我說：哪三天后帶來看看再說。沒有想到第二天孩子的病就復(fù)發(fā)了。馬上又到省醫(yī)院住院治療了二個(gè)月。好了后出院回家不到10天又復(fù)發(fā)了。最后又轉(zhuǎn)到301醫(yī)院神經(jīng)科治療了二個(gè)多月。回來后才十多天又復(fù)發(fā)了。這樣反復(fù)的復(fù)發(fā)治療。復(fù)發(fā)治療。由于用了大量的激素孩子由一個(gè)精干的小伙子，變成了一個(gè)大胖子。復(fù)視和斜視在第一次治療后就好了，也沒有在復(fù)發(fā)過，現(xiàn)在過了這么多年了，這個(gè)孩子的孩子都上高中了。這個(gè)患者還是常常有復(fù)發(fā)的情況。而且現(xiàn)在每次復(fù)發(fā)再也不上醫(yī)院了自己在家就知道用什么藥治療了。這就叫久病出良醫(yī)吧。

    這個(gè)病人給我有教訓(xùn)是：

    當(dāng)時(shí)的病人的確是沒有什么特殊的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)的問題只有復(fù)視和斜視，還有家族史中有一點(diǎn)就是父母是近親。但是結(jié)果……

    一：這個(gè)病人如果當(dāng)時(shí)不是因?yàn)槟承┨厥獾年P(guān)系沒有到成都，我的診斷就有問題了。

    二：如果不是哪個(gè)進(jìn)修的醫(yī)生的認(rèn)真，有可能在眼科的治療也會(huì)出現(xiàn)問題。

    三：如果患者回來當(dāng)天我開了藥，不管正確與否第二天的復(fù)發(fā)，就是有一千張嘴也說不清了。要知道這個(gè)孩子多次反復(fù)治療費(fèi)用花了多少。孩子為這病還只好停學(xué)。家長(zhǎng)和本人的心理壓力有多大。

    最后我要說的就是通過這個(gè)病史，就是要希望我們每個(gè)醫(yī)生，特別是眼科醫(yī)生在醫(yī)生這個(gè)位子上一定要小心小心又小心。你們大家可能聽說過有這樣一句話，說我們的眼科叫“金眼科”其實(shí)不是“金眼科”而是“精眼科”就是說眼科的診斷是一個(gè)很精細(xì)的事。一定要認(rèn)真細(xì)致。

    說實(shí)話我對(duì)神經(jīng)科一點(diǎn)也不熟悉。對(duì)格林巴氏病更是不了解。但是后來看了看這方面的知識(shí)，才知道這個(gè)病是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。又稱格林巴利綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。

    病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與發(fā)病前有非特異性感染史與疫苗接種史，而引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)性免疫疾病，其主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性階段性脫髓鞘。其臨床癥狀為起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗預(yù)防接種史。四季均可發(fā)病，夏秋季為多。

    其臨床特點(diǎn)以感染性疾病后1~3周，突然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛（以頸、肩、腰和下肢為多），急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。其具體表現(xiàn)為（1）運(yùn)動(dòng)障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，可從一側(cè)到另一側(cè)。通常在 1~2周內(nèi)病情發(fā)展至高峰。癱瘓一般近端較遠(yuǎn)端重，肌張力低下。如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時(shí)，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。（2）感覺障礙：一般較輕，多從四肢末端的麻木、**感開始。也可有襪套樣感覺減退、消失或過敏，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌和前壁肌角明顯。偶爾可見階段性或傳導(dǎo)束性感覺障礙。（3）發(fā)射障礙：四肢腱反射多是對(duì)稱性減弱或消失，腹壁、提睪反射多正常。少數(shù)患者可因椎體束受累而出現(xiàn)病理反射征。（4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復(fù)期常有多汗、汗臭味較濃，可能是交感神經(jīng)受**的結(jié)果。少數(shù)患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神經(jīng)功能暫時(shí)失調(diào)或支配外括約肌的脊神經(jīng)受損所致；大便常秘結(jié)；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過速和心電圖異常等。（5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的外周癱瘓多見。其次為動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見視神經(jīng)**水腫，可能為視神經(jīng)本身炎癥改變或腦水腫所致，也可能和腦脊液蛋白的顯著增高，阻塞了蛛網(wǎng)膜絨毛、影響腦脊液吸收有關(guān)。診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對(duì)稱性是四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙和腱反射消失即可確診。西醫(yī)治療主要是病因治療，大劑量的激素治療以及脫水治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。但是到現(xiàn)在我也沒有想明白，當(dāng)時(shí)這個(gè)進(jìn)修生是怎么確診這個(gè)病的。而我的這個(gè)病最先就不是有運(yùn)動(dòng)障礙而是眼肌**臨床表現(xiàn)在前。

    眼科同道們大家一定要記住我的這個(gè)教訓(xùn)。診斷一定要小心啊。開藥一定要小心啊。一定要記住我們眼科是“精眼科”啊。要不然現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系可能就又有問題了啊。

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