近年來，女性不孕癥的發(fā)病率在不斷增加，在不孕癥夫婦中，女方原因引起的不孕占60%，而在女性不孕的原因中輸卵管因素又占33%。輸卵管在生殖過程中具有多種功能，如配子轉運、受精和胚胎發(fā)育。任何影響輸卵管的轉運和分泌功能的因素都會影響正常受孕。輸卵管通暢是妊娠的必要條件，能夠正確分析輸卵管功能是指導不孕癥治療的關鍵。因此，因輸卵管性原因而不孕的診斷與治療至關重要。

    輸卵管性不孕可分為輸卵管通過性障礙和輸卵管的周圍性黏連。輸卵管阻塞多因各種炎癥、結核、輸卵管發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔感染、手術、輸卵管痙攣、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)的影響、抗精子抗體陽性等所致。其中盆腔炎是婦科的常見病，主要的致病菌是沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌和需氧菌。其中30%的感染是亞臨床和無癥狀的。此外，輸卵管阻塞性不孕還與患者的年齡、地域、職業(yè)、生活工作環(huán)境、精神心理狀態(tài)等相關。

    一、輸卵管性不孕的診斷技術

    輸卵管阻塞性不孕的診斷主要有輸卵管通液（通氣）術、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、輸卵管鏡、腹腔鏡（LSC）、宮腔鏡（HSC）、聲學造影檢查。傳統(tǒng)上LSC是診斷輸卵管性因素不孕的金標準。

    （一）輸卵管通液術：輸卵管通液是了解輸卵管是否通暢較為簡單、易行的方法，同時能起到治療作用。通液為無菌手術，并未破壞女性生殖道的自然防御功能，使用的藥液對人體無過敏及栓塞等不良反應；藥物能干預黏連形成的多個環(huán)節(jié)，減少纖維蛋白的滲出，促進纖維蛋白的溶解，限制局部的炎性反應，抑制成纖維細胞的增殖，在愈合過程中防止損傷部位生理性黏合。術中通過恰當?shù)囊簤杭八幬餃p輕輸卵管局部充血、水腫，抑制梗阻形成，溶解軟化黏連，使扭曲、輕度黏連的輸卵管得以伸直、分離，從而導致輸卵管再通。輸卵管通液術憑術者感覺推注液體時有無阻力及患者有無腹痛進行判斷，具有盲目性，常出現(xiàn)假陽性，部分輸卵管積水者可出現(xiàn)假陰性，文獻報道誤診率為45.9%。

    1. 超聲監(jiān)測下輸卵管通液術：目前超聲診斷技術在臨床已經(jīng)廣泛應用，它對輸卵管通暢性檢測具有較好的敏感性和特異性，其優(yōu)越性為操作簡單、安全無創(chuàng)、耗時少、不受放射線的影響，可動態(tài)連續(xù)重復多次檢測。超聲監(jiān)測下輸卵管通液術根據(jù)液體在宮腔內(nèi)分流、積聚情況，通過輸卵管時的影像及附件區(qū)及子宮直腸陷凹積液并結合推注時的阻力、反流等判斷，可較準確地診斷輸卵管通暢度。超聲下還可以發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮和附件的異常，故可作為輸卵管通暢度的門診首選檢查方法。陳淑婷等分析104例行LSC檢查之前已做過超聲聯(lián)合輸卵管通液術的患者，發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合輸卵管通液術在正常輸卵管、輸卵管通暢性以及輸卵管明顯增粗、扭曲或黏連三項超聲診斷和LSC檢查的符合率可達到80%～97.4%。可見超聲聯(lián)合輸卵管通液術是篩查不孕癥原因的有效方法。超聲聯(lián)合輸卵管通液術也有不足之處，除了對復雜輸卵管病變和特殊形態(tài)的檢出率較LSC檢查低之外，對輸卵管內(nèi)膜評估更是存在欠缺。超聲聯(lián)合輸卵管通液術示通而不暢及完全梗阻的患者經(jīng)輸卵管通液術后，梗阻的情況均有不同程度的改善，輸卵管黏連松解、宮腔黏連分離，經(jīng)輸卵管通液術后1～1.5年內(nèi)，受孕率為54.9%（56/102）。

    2. LSC下行輸卵管通液：隨著LSC技術的逐漸推廣及診斷水平的提高，在LSC下行輸卵管通液已成為了解輸卵管形態(tài)、功能的重要手段，并已成為診斷輸卵管形態(tài)、功能的金標準。LSC下輸卵管通液及HSG均能反應輸卵管通暢情況，在LSC下通液可直接觀察亞甲藍通過輸卵管的全過程，能更準確判斷輸卵管的通暢性，直視下酌情加壓通液，可起到疏通輸卵管的作用，還能糾正HSG的假陽性結果。

    （二）HSC：HSG是傳統(tǒng)的檢查輸卵管通暢度的方法，符合率為50%～90%，是目前廣泛采用的簡便、價廉且較為可靠的一種檢查方法，對觀察輸卵管有無梗阻，追查梗阻原因及了解子宮輸卵管畸形方面有著極其重要的意義。但這種方法只能判斷輸卵管管腔通暢情況，不能發(fā)現(xiàn)盆腔的病理改變及輸卵管周圍黏連情況，且無法解決輸卵管梗阻的病變。Tvarijonaviciene等對149例不孕癥患者進行HSG診斷，一般輸卵管病理敏感性和特異性分別為81.4%和47.8%，陽性似然比和陰性似然比分別為1.6和0.4；然而HSG診斷雙側輸卵管梗阻敏感性和特異性分別為89.5%、90%，陽性似然比和陰性似然比分別為9.0、0.1。Sakar 等研究82例不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)評估輸卵管和盆腔因素的不孕癥方法中，LSC是最好的方法；然而對于評估子宮內(nèi)膜和輸卵管的情況來講，HSG是一種更加經(jīng)濟和基本的評估方法。

    （三）聲學造影檢查：超聲子宮輸卵管造影是近年發(fā)展起來的一項介入超聲診斷技術，利用超聲造影劑回聲特點，觀察造影劑在宮腔內(nèi)及輸卵管腔內(nèi)的流動和分布情況，了解宮腔及輸卵管的形態(tài)，判斷輸卵管是否通暢，同時，超聲檢查還可以提供有關宮頸、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長的重要信息，還可通過子宮、卵巢的斷面形態(tài)、回聲情況，了解有無子宮畸形、黏膜下肌瘤、宮腔息肉以及宮腔外的盆腔病變等，不失為一種價廉、可靠、安全、無痛苦的好方法。但超聲子宮輸卵管造影也有局限性，由于造影劑的刺激，可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象。雖然超聲波影像質量不及X線透視檢查，但在一項meta分析的研究結果中發(fā)現(xiàn)，超聲波下子宮輸卵管造影術診斷輸卵管阻塞的效果優(yōu)于HSG，可與LSC媲美。研究發(fā)現(xiàn)用空氣作為介質進行超聲波下子宮輸卵管造影術時，與LSC的診斷符合率可達79.4%，其敏感性和特異性分別為85%和87%。一項隨機對照研究顯示，用NaCl溶液作為介質時與LSC下相比發(fā)現(xiàn)輸卵管異常的分別是97.6%、89.2%、76.3%和77.4%，且術后沒有證據(jù)顯示有相關的并發(fā)癥。

    1. 過氧化氫聲像學造影：輸卵管過氧化氫聲學造影是借助過氧化氫在體內(nèi)分解后產(chǎn)生微氣泡，當超聲波通過氣泡時出現(xiàn)強反射，通過觀察氣泡回聲在輸卵管內(nèi)移動及積聚情況，加壓時傘端形成的噴射氣流，宮腔分離，直腸窩液體量綜合分析，動態(tài)觀察輸卵管疏通情況，了解宮腔及輸卵管形態(tài)、阻塞部位和程度，結果更為準確。避免了普通通液無直視觀察指標而造成的低診斷準確性，又避免了X 線下造影接受放射線等不足，且微氧氣泡能疏通輕度黏連的輸卵管，達到診斷、治療的雙重效果。

    2. 超聲晶氧聲學造影：超聲晶氧聲學造影是一種經(jīng)濟、高效、安全、簡便的造影方法，具有診斷與治療雙重作用。超聲晶氧圖像清晰，易動態(tài)觀察療效，節(jié)省時間，使輸卵管顯示更加形象、直觀化，另外加壓造影可對輸卵管黏連起到較好的治療作用。崔峰等對84例不孕癥婦女分別行過氧化碳酰胺（又名超聲晶氧）聲學造影及X線HSG檢查發(fā)現(xiàn)，兩者均有較高的敏感性和特異性，而聲學造影組副作用發(fā)生率低，術后受孕率高，與碘油造影組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此過氧化碳酰胺聲學造影安全、可靠，且對輕度輸卵管黏連有一定的治療作用，可作為一種評價輸卵管通暢性的有效方法。

    （四）輸卵管鏡：輸卵管鏡是探查輸卵管最重要的工具。輸卵管黏膜的損傷與附件炎導致的黏連沒有必然聯(lián)系，但輸卵管黏膜的損傷卻可引起不孕。因患附件炎黏連和輸卵管積水的患者在行腹腔鏡下黏連分解術和輸卵管造口術時發(fā)現(xiàn)，輸卵管黏膜正常的黏連分解術和輸卵管造口術組其累積妊娠率分別為71%和64%。而輸卵管黏膜損傷者無一例妊娠。根據(jù)輸卵管鏡檢查將患者分為三組，輸卵管鏡檢查異常，直接進行體外受精（IVF）；輸卵管鏡檢查正常但輸卵管存在周圍損害，進行輸卵管整形術；輸卵管鏡檢查及其他檢查完全正常，行3～4個周期的宮腔內(nèi)人工授精（IUI）后再行IVF。所以輸卵管鏡的檢查結果對確定采用何種治療非常重要。

    （五）實驗室檢查：沙眼衣原體感染在全世界范圍內(nèi)不斷增加，它能導致輸卵管纖毛上皮損傷、阻礙輸卵管轉運、增加不孕及異位妊娠的危險。缺少癥狀使得衣原體感染的臨床診斷變得困難，建議在不孕婦女早期治療干預中行沙眼衣原體的篩查。檢測衣原體抗體（CAT）是非侵入性地評估是否曾患沙眼衣原體感染的方法。Land等認為，沙眼衣原體抗體試驗診斷輸卵管不孕比子宮輸卵管造影更為準確，其敏感性、特異性方面均顯著優(yōu)于子宮輸卵管造影，并提出用聚合酶鏈反應檢測急性輸卵管炎及輸卵管性不孕婦女宮頸沙眼衣原體。然而，CAT無法提供子宮輸卵管的解剖學信息，也無潛在的治療作用。den Hartog 等研究認為沙眼衣原體IgG抗體試驗可以作為輸卵管性不孕患者的第一步篩查。沙眼衣原體IgG抗體試驗陽性者可以行子宮輸卵管造影檢查，因其有高度的特異性。Lardenoije等認為對于評估輸卵管病理狀況來講，沙眼衣原體IgG 抗體試驗被認為是一種便宜而又簡單的篩查方法，沙眼衣原體IgG 抗體試驗陽性預測值為58%，所以假陰性率比較高。在將來，沙眼衣原體IgG 抗體試驗陽性預測值通過增加持續(xù)感染的指標可能被提高，陰性預測值為92%，因此我們可以推斷沙眼衣原體IgG 抗體試驗是排除輸卵管病理的一個好的試驗方法。

    通過檢測衣原體熱休克蛋白60（cHSP60）可以作為管型不孕和異位妊娠的預測因子。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，cHSP60抗體的敏感性和特異性可達44%和92%，當用LSC作為標準，cHSP60抗體的敏感性和特異性只有51%和85%，而同時檢測cHSP60抗體和CAT，則增加陽性預測率。

    二、輸卵管性因素不孕的治療

    輸卵管因素不孕的治療取決于輸卵管疾患的類型和程度。治療方法的選擇也要考慮其他的相關因素，如年齡、患者的卵巢儲備功能、男方因素以及患者家庭的經(jīng)濟狀況。現(xiàn)有的治療方法有輸卵管插管治療、各種手術治療以及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等。

    （一）HSC：隨著HSC診斷技術在婦產(chǎn)科領域的應用和逐漸普及，在HSC直視下診斷和治療婦科疾病成為可能，為不孕癥的診斷和治療開辟了一條新的途徑。HSC也是輸卵管阻塞的重要檢查手段之一，可明確宮腔病變的部位、大小、外觀和范圍，還能作病變活組織檢查等手術操作。

    1. 超聲引導HSC下插管通液術：要比單純HSC下通液術準確性高，具有安全、簡便、創(chuàng)傷少、可反復操作等優(yōu)點，又可以避免X線對人體的損害。超聲、HSC的聯(lián)合應用可提高子宮和輸卵管病變的治療效果，增加妊娠率。其優(yōu)點為插管深度0.5～1.0 cm，對輸卵管及間質部膜性黏連起到機械分離作用；插管注藥壓力可高于常規(guī)通液壓力幾倍甚至十幾倍，對近端膜性黏連起到壓力性分離作用，并可把管腔內(nèi)血塊、組織碎片及炎性滲出形成的“栓子”沖入腹腔，從而使輸卵管疏通，因這種“栓子”與管壁無黏連。目前，推崇的宮腹腔鏡聯(lián)合插管通液術既可以解決直視下了解輸卵管情況又可以解決輸卵管間質部、近端或遠端的梗阻問題，然而，HSC存在著另一方面的不足，手術費用昂貴、手術的麻醉風險及手術需要住院等，均給患者帶來種種不便。

    2. 輸卵管間質部或輸卵管腔插管疏通術：不孕癥患者約有10%～20%存在輸卵管近端的阻塞，其中20%～30%的患者可能是由于生理性痙攣所致。Papaioannou報道輸卵管近端阻塞可由單一的解剖學或生理學因素引起，阻塞物是輸卵管的分泌物和月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢時宮腔分泌物的反流，如此逆轉機制有缺陷，可以導致輸卵管不全或完全阻塞，如輸卵管壁無損傷，沖洗和導絲插入可使輸卵管重新通暢。通過這種方法可以解決85%的輸卵管阻塞，然而再次輸卵管阻塞率可達30%，輸卵管穿孔率可達3%～11%。雖然輸卵管穿孔的損傷是極其微小的，且可自愈，但造成的輸卵管損傷和炎癥易導致官腔內(nèi)的黏連，加重輸卵管性不孕。

    （二）顯微外科手術：輸卵管吻合術切除輸卵管峽部，通過顯微外科手術將輸卵管進行吻合，其術后妊娠率可達38%～56%，而一般開腹的輸卵管吻合術，其術后妊娠率只有16%～25%，而且吻合部位的狹窄率高達8%。Ahmad等[16]通過系統(tǒng)綜述分析證明顯微外科手術進行輸卵管造口與傳統(tǒng)手術相比無任何差別。

    （三）輸卵管介入再通術：輸卵管阻塞性不孕癥的介入治療，作為一種新型的輸卵管復通術，有著診斷和治療的雙重意義，不需住院，不需開刀，痛苦小，整個治療時間不超過30 min，在門診即可完成，輸卵管復通率可達90%，6個月懷孕率可達30% ～40%。介入再通術操作簡單，在數(shù)字減影血管造影技術（DSA）電視透射引導下經(jīng)陰道、宮頸插管行輸卵管介入再通治療，用導絲通過黏連、閉塞的輸卵管腔內(nèi)，再加上局部沖洗、用藥，達到再通的目的，療效可靠，明顯提高了患者的受孕率。與生殖醫(yī)學的試管嬰兒技術、顯微外科吻合術、HSC、LSC技術相比，具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、手術時間短、安全性高、準確率高、恢復快、價格低廉等優(yōu)點。Thurmond等報道200例患者術后觀察未見明顯并發(fā)癥，再通率為76%～95%，術后1年宮內(nèi)妊娠率為50%以上。經(jīng)陰道宮頸插管治療輸卵管阻塞是目前國際上治療輸卵管性不孕癥的最先進方法之一。

    （四）LSC：LSC可在直視下全面觀察盆腔情況，了解有無黏連、盆腔結核、子宮內(nèi)膜異位病變范圍、程度，并可及時進行手術，改善輸卵管及盆腔情況，增加受孕機會。但LSC鏡檢查設備先進，所需技術水平高，費用貴，手術存在創(chuàng)傷和并發(fā)癥的潛在危險，難以在不孕癥婦女的常規(guī)檢查中使用。LSC手術可取得與開腹手術一致的術后妊娠率，且能明顯縮短術后患者腸道和泌尿系統(tǒng)功能的恢復時間，對各種疾病引起的不孕癥均有一定的療效。

    1. 黏連松解術：盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥手術后黏連等可以導致附件黏連、輸卵管卵巢黏連、輸卵管迂曲，最終導致不孕。LSC手術可以松解黏連，使術后妊娠率達到81.0%。

    2. 輸卵管傘端成形術或造口術：炎癥后，輸卵管傘端被纖維組織包裹，形成傘端的閉鎖和狹窄，在LSC下行傘端成形術，可以使妊娠率達50%。與輸卵管造口術相比，傘端成形術有著較好的妊娠結局，其術后妊娠率是造口術的2倍，可達60%。朱瑞珍在LSC下對輸卵管病變的50例不孕癥患者進行輸卵管成形術或造口術，術后1年內(nèi)妊娠者32例，妊娠率為64%，伴盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者術后妊娠發(fā)生率為40%。輸卵管近端、遠端病變與術后妊娠發(fā)生率無明顯差異，作為近端病變可能會增加手術的難度，應配合宮腔鏡手術，其術后達到通暢者并不影響其術后妊娠發(fā)生率。

    3. 輸卵管積水切除術：輸卵管積水未治療行IVF-ET的種植率及臨床妊娠率較低，但在IVF-ET之前行輸卵管造口術可改善IVF-ET的種植率及臨床妊娠率。國外有許多報道LSC下阻斷或切除積水的輸卵管，以提高IVF-ET的成功率。通過研究17例輸卵管積水患者行輸卵管近端切斷與11例患者行輸卵管切除術相比，后者FSH水平明顯升高，前者能夠保護卵巢儲備，對于輸卵管積水的不孕癥患者來講是最佳的手術方法。

    4. 經(jīng)陰道注水腹腔鏡技術（THL）：近年來，THL已悄然興起，THL是基于后陷凹鏡的原理，使用的擴充介質是溫鹽水而不是氣體，類似于HSC檢查，手術時間為8 min，成功率95%，與LSC診斷的符合率高達81.8%。國外已有報道使用該技術診斷不孕癥，對輸卵管是否通暢及有無黏連的診斷準確性高于HSG。Moore等[24]認為對無明顯原因的不孕患者40.0%以上行THL診斷已足夠，估計THL會逐步取代診斷性LSC，還會取代部分HSG。

    5. LSC輸卵管吻合術：適用于輸卵管結扎術后要求復通的患者。先用亞甲藍通液，確定結扎的部位，切除原輸卵管術后瘢痕，用血管吻合線間斷縫合兩針，上下各一針。術后每天通液、注藥，防止再次黏連，術后復通率可達90%以上，高于開腹手術。輸卵管絕育術后LSC下輸卵管再吻合術可以在機器人遠距離操作下進行，考慮到手術時間，操作步驟系統(tǒng)化，因此與開放的顯微外科手術時間相比，時間縮短對患者有利。但是仍需要大樣本的試驗來使程序標準化和進一步證實手術后患者的生育力。Dharia Patel等研究發(fā)現(xiàn)機器人輔助的LSC顯微外科輸卵管吻合術是可行的，但與傳統(tǒng)的開放手術相比花費昂貴。

    （五）IVF-ET術：IVF-ET術可以繞過輸卵管這個環(huán)節(jié)助孕，影響IVF成功的因素較多，如年齡、患者不孕原因以及卵巢儲備功能等。然而IVF費用較高，不是所有的不孕患者都能負擔得起。目前尚無隨機對照研究證明準備進行IVF治療前，手術對于輸卵管性不孕患者的療效，從現(xiàn)有的一些研究結果提示，對于一些年輕、卵巢儲備功能較好的患者，首選手術治療特別是診斷性LSC是必要的。如果術后1年未妊娠可以考慮IVF-ET術。但對于一些年齡較大的、輸卵管疾病較重的患者可以直接考慮IVF治療。因為對于輸卵管近端和遠端均有阻塞的病情較重患者，輸卵管手術后的2～5年內(nèi)自然妊娠率只有12.5%。對于伴有輸卵管積水和反復異位妊娠的患者，建議IVF治療之前實施預防性的手術治療即輸卵管切除術，以增加宮內(nèi)妊娠的可能性?？傊琁VF之前是否要實施手術需要根據(jù)患者的實際情況給予綜合考慮。（曹云霞，唐志霞）