隨著結(jié)直腸癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸提高，目前臨床上有大量Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者需要治療。根據(jù)2015年最新的NCCN指南，Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者均應(yīng)接受規(guī)范的根治性切除術(shù)，包括CME或者TME.既往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者應(yīng)在術(shù)后接受輔助治療，但對(duì)于這類患者的輔助治療決策仍存在較大的爭(zhēng)議。本文將就Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助化療對(duì)象及化療方案的選擇、放療在直腸癌中的作用及分子靶向藥物的輔助治療地位進(jìn)行探究，在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上深入探討個(gè)體化治療的臨床決策，并借此為臨床醫(yī)師提供Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助治療決策的建議。

    Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌輔助化療對(duì)象的選擇

    總體而言，進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者均應(yīng)在行根治術(shù)后接受輔助化療，但目前針對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者是否需行術(shù)后化療存在較大爭(zhēng)議。在2015年ASCO會(huì)議上，來自加拿大的Brandon Matthew Meyers發(fā)表了一篇meta分析，該研究納入了25項(xiàng)有關(guān)Ⅱ期結(jié)腸癌化療的RCT研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后行輔助化療并不增加總生存期。但亞組分析中行5-FU靜脈高濃度快速推注的患者可在總生存期及無病生存期中獲益。盡管如此，是否對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者行輔助化療仍值得商榷。目前，NCCN指南推薦低風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期結(jié)腸癌病人可不進(jìn)行術(shù)后輔助化療。2004年的ASCO建議指出，Ⅱ期結(jié)腸癌患者的危險(xiǎn)因素主要包括：①腫瘤黏附或侵犯至鄰近臟器（T4）；②病理顯示腫瘤低分化；③腫瘤浸潤(rùn)淋巴管；④腫瘤神經(jīng)浸潤(rùn)；⑤腫瘤引起腸梗阻；⑥腫瘤所致局限性穿孔；⑦切緣陽性或可疑陽性；⑧手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)<12個(gè)。一般認(rèn)為，只要存在上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素均應(yīng)被列為高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)而需要接受輔助化療。而隨著對(duì)結(jié)直腸癌分子分型的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，基因?qū)用娴念A(yù)后指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，其中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite Instability MSI）占據(jù)重要地位。約有20%Ⅱ期結(jié)腸癌患者表現(xiàn)出DNA錯(cuò)配修復(fù)（DNA mismatch repair,MMR）基因的缺失，而MMR的缺失往往表現(xiàn)為MSI.研究顯示，具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后良好，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性小，可不用接受輔助化療。不僅如此，該類患者接受氟尿嘧啶單藥化療甚至是有害的。因此，對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌病人進(jìn)行MSI分析是十分必要的。Richard G.Gery的團(tuán)隊(duì)選取了QUSAR研究中僅行根治術(shù)未行術(shù)后輔助化療的病人，對(duì)這些病人聯(lián)合檢測(cè)了12個(gè)與結(jié)腸癌復(fù)發(fā)相關(guān)的基因并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了12基因復(fù)發(fā)評(píng)分（12-gene recurrence score）。該評(píng)分將患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，隨訪發(fā)現(xiàn)這批患者3年復(fù)發(fā)率分別為12%、18%及22%.類似的，CALGB 9581的研究表明，12基因聯(lián)合檢測(cè)后的復(fù)發(fā)評(píng)分是Ⅱ期結(jié)腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)的***危險(xiǎn)因素，高風(fēng)險(xiǎn)患者的5年復(fù)發(fā)率達(dá)到了21%,而低風(fēng)險(xiǎn)患者僅為13%.除12基因檢測(cè)外，Salazar R的團(tuán)隊(duì)采用ColoPrint芯片技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)18個(gè)結(jié)腸癌基因，結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)患者的3年無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（91% vs 73%）。來自德國(guó)的Robert Rosenberg團(tuán)隊(duì)則發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ColoPrint鑒定，73.3%的Ⅱ期患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。低?；颊?年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94.9%,而高?；颊邉t為80.6%.多變量分析表明，在預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)展方面，采用ColoPrint技術(shù)的檢測(cè)結(jié)果是唯一有意義的參考因素。

    綜上所述，Ⅲ期結(jié)腸癌及Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者均應(yīng)在根治術(shù)后接受輔助化療，而Ⅱ期結(jié)腸癌患者則需接受規(guī)范化的評(píng)估，這要求：①病理科出具詳細(xì)的病理報(bào)告：報(bào)告要求包括腫瘤的浸潤(rùn)深度、分化程度、有無淋巴管浸潤(rùn)、有無神經(jīng)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)總數(shù)及陽性數(shù)以及切緣的病理；②結(jié)合病理報(bào)告及患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)低?；颊邞?yīng)加做MSI檢測(cè)，但由于MSI-H患者接受5-FU化療獲益降低，對(duì)所有Ⅱ/Ⅲ期患者檢測(cè)MSI也是有理由的；③部分有條件的醫(yī)院可加做12基因或者18基因聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜?個(gè)層面的檢測(cè)，對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，從而篩選出部分復(fù)發(fā)低?；颊撸@類患者可不接受輔助化療。

    Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌輔助化療方案的選擇

    目前針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療方案主要有五種：FOL**、CapeOX、FLOX、5-FU/LV及單藥卡培他濱。其中，F(xiàn)OL**根據(jù)給藥劑量及時(shí)間的不同，現(xiàn)又衍生出諸如mFOL**4、mFOL**6等不同方案。其中mFOL**6方案由于其良好的臨床效果，更受臨床醫(yī)師的推薦。根據(jù)目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果，上述化療方案均能改善高危Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后。MOSAIC試驗(yàn)比較了FOL**方案和5-FU/LV方案的化療效果。結(jié)果表明，接受FOL**方案化療的患者，其5年無病生存率及6年總生存率均高于接受5-FU/LV的患者，這種效應(yīng)在Ⅲ期結(jié)腸癌患者中更加顯著。針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的ADORE試驗(yàn)同樣表明，對(duì)于行新輔助治療的直腸癌患者，術(shù)后接受FOL**方案化療的患者3年無病生存率更高（71% vs 62.9%,P=0.047）。類似的，F(xiàn)LOX方案在4年無病生存率上優(yōu)于5-FU/LV,但兩者中位隨訪7年后的總生存率并無明顯差別，而3/4級(jí)不良反應(yīng)在FLOX組的發(fā)生率更高。一項(xiàng)來自希臘的Ⅲ期RCT比較了FOL**和XELOX作為結(jié)直腸癌患者的輔助治療方案的療效。研究納入414例患者，主要終點(diǎn)為DFS.FOL**組和CapeOX組的3年無病生存率和總生存率均無明顯差異（DFS:79.8% vs 79.5%,P=0.78;OS:87.2% vs 86.9%,P=0.84）。研究證實(shí)，在高危結(jié)直腸癌患者中，F(xiàn)OL**方案和CapeOX方案無明顯差異。在化療時(shí)機(jī)上，現(xiàn)推薦術(shù)后4周內(nèi)即開始第一次化療，因?yàn)榛颊呓邮苁状位熋垦舆t4周，總生存率就將降低14%.上海復(fù)旦大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)則更進(jìn)一步探究了術(shù)中門靜脈化療聯(lián)合輔助化療對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者的效果，研究提示，術(shù)中門靜脈化療聯(lián)合術(shù)后的mFOL**6方案較原輔助治療方案可能可以進(jìn)一步降低Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生率，并延長(zhǎng)患者無病生存期。

    鑒于化療藥物的毒性，盡管目前有上述5種化療方案供臨床醫(yī)師選擇，但制定老年患者的化療方案仍應(yīng)謹(jǐn)慎。以Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者為例，隨著患者年齡的增加，其輔助化療的完成率逐步降低，75歲以上患者中僅有不到一半的患者接受了完整的輔助化療。研究表明，老年患者接受5-FU/LV方案化療與年輕患者相比，其無進(jìn)展生存率、無病生存率及總生存率類似。MOSAIC試驗(yàn)則比較了聯(lián)用奧沙利鉑對(duì)老年患者的作用，數(shù)據(jù)顯示對(duì)70歲以上患者加用奧沙利鉑并不提高其遠(yuǎn)期生存率。類似的，NSABP C-07的研究也獲得了相同結(jié)論。

    綜上所述，Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的輔助化療主要采用基于氟尿嘧啶及奧沙利鉑的方案，術(shù)后早期（4周內(nèi)）接受化療能夠使患者的預(yù)后獲益。對(duì)于老年患者，加用奧沙利鉑并不提高遠(yuǎn)期療效，且部分老年患者無法耐受奧沙利鉑的不良反應(yīng)。因此，奧沙利鉑在老年結(jié)直腸癌患者輔助化療中的地位仍值得商榷。我們的快速康復(fù)試驗(yàn)（NCT01080547）表明，接受腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)的患者能在術(shù)后早期接受化療，且這類患者化療完成率更高，這種優(yōu)勢(shì)在老年患者中尤為明顯。這提示我們，一個(gè)科學(xué)的圍術(shù)期措施能更好地提高輔助化療的效益。

    放療在Ⅱ/Ⅲ期直腸癌輔助治療中的作用

    盡管目前TME術(shù)式在直腸癌根治術(shù)中已廣泛推行，但直腸癌本身的生物學(xué)行為仍決定了其具有較高的局部復(fù)發(fā)率。因此，放療在直腸癌的輔助治療中仍占據(jù)重要地位。然而，術(shù)前放療和術(shù)后放療究竟哪種治療方式能使Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者獲益更多仍沒有定論。2004年，德國(guó)的CAO/ARO/AIO-94臨床試驗(yàn)比較了Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者接受術(shù)前放療和術(shù)后放療的效果。試驗(yàn)結(jié)果顯示在5年局部復(fù)發(fā)率上術(shù)前放療組顯著優(yōu)于術(shù)后放療組（6% vs 13%,P=0.006），且接受術(shù)前放療的患者在治療相關(guān)毒性上也存在優(yōu)勢(shì)（27% vs 40%,P=0.001）。這批患者隨訪10年后的數(shù)據(jù)顯示，兩組總生存率無明顯差異（59.6% vs 59.9%,P=0.85），而局部復(fù)發(fā)率在術(shù)前放療組為7.1%,顯著低于術(shù)后放療組的10.1%（P=0.048）。除了在遠(yuǎn)期療效上降低局部復(fù)發(fā)率外，目前認(rèn)為，術(shù)前放療在近期主要有以下4點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前放療使得原發(fā)腫瘤降期，且更有利于保護(hù)括約?。虎诟谎┑哪[瘤組織對(duì)放療更加敏感；③術(shù)前放療避免了術(shù)后放療引起的小腸粘連，進(jìn)而導(dǎo)致小腸陷入盆底；④行根治術(shù)時(shí)可以一并切除接受放療的腸道，使吻合口更加安全。

    然而，并不是所有直腸癌患者都應(yīng)該接受術(shù)前放療。Gunderson LL的團(tuán)隊(duì)將直腸癌患者根據(jù)T及N分期將局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為4組：①低危組：T1/2N0;②中危組：T1/2N1、T3N0;③中高危組：T1/2N2、T3N1、T4N0;④高危組：T3N2/T3N1/2.研究顯示，低危及中危的直腸癌患者在總生存率及無病生存率上并不能因?yàn)榉暖煫@益。因此，若能保證上述兩類患者環(huán)周切緣陰性，則可不必接受術(shù)前放療。Peeters KC及Kapiteijn E的團(tuán)隊(duì)總結(jié)了術(shù)前放療效果最佳的直腸癌患者的特點(diǎn)：①已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②環(huán)周切緣陰性；③腫瘤位于直腸低位（距肛5——10cm）。

    隨著MRI技術(shù)在直腸癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用日漸廣泛，關(guān)于MRI評(píng)估環(huán)周切緣陰性的患者是否需要術(shù)前放療引起了較大爭(zhēng)議。我院自2014年起開展了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，研究計(jì)劃入組術(shù)前直腸MRI評(píng)估為環(huán)周切緣陰性的cT3N0、cT4aN0或cT1-4aN+的中位直腸癌及cT1-2N+的低位直腸癌患者。這些患者被隨機(jī)分成2組：一組術(shù)前接受長(zhǎng)程或短程放療聯(lián)合卡培他濱口服的新輔助治療，術(shù)后再追加5個(gè)療程卡培他濱單藥化療；另一組不接受術(shù)前放療，先以TME術(shù)式完成直腸癌根治術(shù)。術(shù)后先評(píng)估病理環(huán)周切緣，若環(huán)周切緣陽性，則于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行長(zhǎng)程或短程放療，并在術(shù)后4 周內(nèi)加用CapeOX方案化療；若環(huán)周切緣陰性，則不行術(shù)后輔助放療，Ⅲ期患者接受CapeOX方案化療，Ⅱ期患者中低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定的患者則加用CapeOX方案化療，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高的患者則無需追加術(shù)后化療。本研究的主要終點(diǎn)為3年無病生存率。該項(xiàng)臨床試驗(yàn)?zāi)壳耙言贑linical Trail上成功注冊(cè)（NCT02121405），旨在探究進(jìn)展期直腸癌患者接受MRI評(píng)估環(huán)周切緣后，是否可以使環(huán)周切緣陰性的患者免除術(shù)前放療，隨著研究的推進(jìn)，我們將及時(shí)公布研究結(jié)果。

    在放療方案選擇上，目前主流的策略主要有2種：短程放療（單次劑量5Gy,總劑量25Gy）和長(zhǎng)程放療（單次劑量1.8——2.0Gy,總劑量45——50Gy）。一項(xiàng)波蘭的RCT研究將312名T3-4直腸癌患者隨機(jī)分成2組，其中一組在術(shù)前接受短程放療，并在4周內(nèi)完成根治手術(shù)；另一組在術(shù)前接受長(zhǎng)程放療聯(lián)合5-FU方案化療，并在新輔助放化療結(jié)束后4——6周再行根治手術(shù)。研究結(jié)果顯示，盡管兩組在保肛率上無明顯差別（61% vs 55%），但短程放療有更高的環(huán)周切緣陽性率（12.9% vs 4.4%）及更低的病理完全緩解率（1% vs 16%）。然而隨訪4年后，兩組總生存率（67.2 vs 66.2%,P=0.96）、無病生存率（58.4% vs 55.6%,P=0.82）及局部復(fù)發(fā)率（9.0% vs 14.2%,P=0.17）并未見明顯差異。另一項(xiàng)來自澳大利亞的臨床試驗(yàn)納入了326名由超聲或MRI判定為T3N0-2M0的患者，該研究將這批患者分成2組：第一組患者接受短程放療后一周內(nèi)完成根治術(shù)，術(shù)后加用6個(gè)療程輔助化療；另一組患者行長(zhǎng)程放療聯(lián)合口服氟尿嘧啶，術(shù)后加用4個(gè)療程輔助化療。結(jié)果顯示：3年局部復(fù)發(fā)率在兩組之間無顯著性差異，但亞組分析顯示長(zhǎng)程放療更有利于減少遠(yuǎn)端腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。在遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率、總生存率及遲發(fā)毒性上兩組無顯著性差異。Dutch試驗(yàn)隨訪10年的結(jié)果則證實(shí)，和不接受術(shù)前放療的患者相比，術(shù)前短程放療降低了10年內(nèi)局部復(fù)發(fā)的概率，且對(duì)Ⅲ期環(huán)周切緣陰性的患者提高了近10%的總生存率。

    綜上所述，術(shù)前輔助放療能夠降低高危進(jìn)展期直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率，但如何通過術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果篩選出高?；颊哌M(jìn)行新輔助治療仍值得探討。在Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者中，與傳統(tǒng)長(zhǎng)程放療相比，術(shù)前短程放療并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，相反地，短程放療降低了放療后環(huán)周切緣陰性率及術(shù)后病理完全緩解率。所以，目前并沒有證據(jù)表明在療效上短程放療優(yōu)于長(zhǎng)程放療，短程放療的優(yōu)勢(shì)可能僅體現(xiàn)在其效益比上。在執(zhí)行規(guī)范的新輔助放療治療Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者之前，仍需通過**指檢及影像學(xué)檢查對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估。

    分子靶向藥物的輔助治療地位

    目前，推薦用于結(jié)直腸癌治療的分子靶向藥物的作用靶點(diǎn)主要是EGFR及VEGFR.其中作用于EGFR的藥物有西妥昔單抗及帕尼單抗；而作用于VEGFR的主要是貝伐珠單抗、雷莫盧單抗及阿帕西普。目前臨床上在結(jié)直腸癌輔助治療中應(yīng)用較多的是西妥昔單抗及貝伐珠單抗，且上述兩藥均推薦用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的輔助治療。然而Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者是否也同樣適用西妥昔單抗及貝伐珠單抗仍困惑著不少臨床醫(yī)生。

    NO-147臨床試驗(yàn)探究了mFOL**±西妥昔單抗在Ⅲ期K-RAS野生型結(jié)腸癌患者中的作用。該研究納入了2070名K-RAS野生型結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分組后分別給予12個(gè)療程mFOL**和mFOL**+西妥昔單抗方案化療。平均隨訪28個(gè)月后的結(jié)果顯示：2組在3年無病生存率上沒有顯著性差異（74.6% vs 71.5%,HR 1.21,95%CI 0.98——1.49,P=0.08），而加用西妥昔單抗的患者3級(jí)及以上不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于單純mFOL**治療組（72.5% vs 52.3%,OR 2.4,95%CI 2.1——2.8,P<0.001），這一結(jié)果也導(dǎo)致西妥昔單抗聯(lián)用組的化療完成率更低（33% vs 23%,OR 1.6,95%CI 1.4——1.9,P<0.001）。類似的，PETACC-8試驗(yàn)比較了FOL**4±西妥昔單抗在Ⅲ期結(jié)腸癌患者中的預(yù)后。數(shù)據(jù)顯示，不管是K-RAS野生型還是突變型的患者，聯(lián)合西妥昔單抗并不增加3年無病生存率（HR 1.05,95%CI 0.85——1.29,P=0.66），而3級(jí)及以上不良反應(yīng)如皮疹、腹瀉、黏膜炎及輸液反應(yīng)等則顯著增加。

    另外有3項(xiàng)***的臨床試驗(yàn)則探究了貝伐珠單抗的輔助治療地位。NSABP-C08研究顯示，對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者，與單用mFOL**6方案相比，加用貝伐珠單抗并不提高無病生存期及總生存期。AVANT試驗(yàn)入組了來自34個(gè)國(guó)家330個(gè)中心的高危Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)腸癌患者，研究將這批患者分成3組，分別接受FOL**4、FOL**4+貝伐珠單抗及XELOX+貝伐珠單抗的治療。研究數(shù)據(jù)顯示：針對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌患者，平均隨訪48個(gè)月后，3組患者在腫瘤復(fù)發(fā)、新發(fā)病灶及腫瘤相關(guān)死亡方面無明顯差異，而聯(lián)用貝伐珠單抗的患者并未在無病生存率及總生存率上顯示出優(yōu)勢(shì)。對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者，研究則重點(diǎn)分析了聯(lián)用貝伐珠單抗的安全性，結(jié)果顯示聯(lián)用貝伐珠單抗的患者化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。2014的ESMO會(huì)議發(fā)表了QUASAR-2的研究成果，QUASAR-2試驗(yàn)旨在探索卡培他濱±貝伐珠單抗用于Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌輔助化療的價(jià)值。1941例高危Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者（直腸11.6%），根治術(shù)后隨機(jī)接受卡培他濱單藥輔助化療6個(gè)月或卡培他濱6個(gè)月+貝伐珠單抗1年的輔助化療，試驗(yàn)為優(yōu)效性設(shè)計(jì)，主要終點(diǎn)為無病生存率。數(shù)據(jù)顯示，在安全性方面與其他貝伐珠單抗的試驗(yàn)類似，主要增加了高血壓、蛋白尿、傷口愈合障礙的發(fā)生率。最終結(jié)果3年無病生存率試驗(yàn)組（卡培他濱+貝伐珠單抗）75.4% vs 對(duì)照組（卡培他濱）78.4%,（HR=1.06,P=0.5），3 年總生存率87.5% vs 89.4%（HR 1.11,P=0.3）。

    綜上所述，在針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者的輔助治療中，聯(lián)用分子靶向藥物如西妥昔單抗或貝伐珠單抗在長(zhǎng)期生存率上并無顯著優(yōu)勢(shì)，相反的，加用靶向藥物的患者更容易出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)。盡管目前少有關(guān)于Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者加用靶向藥物的研究，但鑒于結(jié)腸癌與直腸癌在生物學(xué)行為上的一致性，我們也不建議進(jìn)展期直腸癌患者接受輔助化療時(shí)聯(lián)用靶向藥物。所以，在Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者中，聯(lián)用分子靶向藥物的輔助化療是不予推薦的。

    結(jié)語和展望

    結(jié)合NCCN指南及目前的文獻(xiàn)，我們提出：①并非所有Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者均需在術(shù)后接受輔助治療。結(jié)合規(guī)范的個(gè)體化評(píng)估，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)，病理診斷及疾病的分子分型，選取低危的Ⅱ期結(jié)腸癌患者。這類患者可不接受輔助治療；②目前輔助化療的方案有多種，但臨床上最常用的仍是基于氟尿嘧啶及奧沙利鉑的CapeOX及FOL**.對(duì)于老年患者，并不推薦加用奧沙利鉑；③對(duì)于直腸癌患者，術(shù)前放療能夠提高患者的可切除率及保肛率，但針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期患者短程放療并未在療效上展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；④作用于EGFR及VEGFR的分子靶向藥物，在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的輔助治療中并不提高療效，貝伐珠單抗對(duì)部分患者甚至有害，因此不應(yīng)建議Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者加用分子靶向藥物。上述建議也提示我們，在執(zhí)行規(guī)范的輔助治療前，需從多方面對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估。在Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的輔助治療中，規(guī)范化與個(gè)體化應(yīng)是相輔相成的。

    盡管我們提出了Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助治療決策的建議，但有部分問題仍待后續(xù)的臨床試驗(yàn)解決：①結(jié)直腸癌患者的分子分型能否預(yù)測(cè)化療的療效從而改變輔助治療的決策；②對(duì)于老年Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，能否通過調(diào)整奧沙利鉑的劑量改善預(yù)后；③術(shù)前MRI評(píng)估環(huán)周切緣陰性的直腸癌患者能否不接受術(shù)前放療；④在聯(lián)用西妥昔單抗或貝伐珠單抗治療Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者無效的情況下，是否會(huì)有新的靶向藥物出現(xiàn)改變分子靶向藥物在Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助治療中的低位。⑤目前腫瘤的免疫治療已出現(xiàn)大量新的進(jìn)展，PD-1在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用也獲得了欣喜的成績(jī)，而免疫治療是否能走向臨床一線仍不得而知。上述這些問題仍需要后續(xù)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入探究。