胃癌是威脅我國(guó)人民健康的最常見的惡性腫瘤之一。最近有報(bào)道我國(guó)胃癌死亡呈上升趨勢(shì)，男、女世界調(diào)整死亡率均居首位。人口老化是胃癌死亡率上升的重要因素。早期胃癌是指組織局限于黏膜和黏膜下層，且不論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)切除后預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)85%以上。早期診斷對(duì)決定治療方案和預(yù)后有十分重要的意義。臨床根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度、生長(zhǎng)方式、大體及組織學(xué)類型、腫瘤部位和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等選擇個(gè)性化手術(shù)方案。現(xiàn)就胃腫瘤合并胃大部切除術(shù)的用藥進(jìn)行探討分析。目的是加強(qiáng)合理用藥，增加療效，延長(zhǎng)患者生命，減少痛苦，提高其生活質(zhì)量。

    1 抗生素的應(yīng)用

    1.1 預(yù)防用藥

    預(yù)防給藥應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)目股?。預(yù)防給藥應(yīng)在手術(shù)前30min以內(nèi)，采用非胃腸道途徑給予一次劑量的抗生素便可提供整個(gè)手術(shù)過程中足夠的組織濃度，過早用藥沒有必要，手術(shù)后預(yù)防性給藥一般不需要，可能還有害。但是對(duì)于手術(shù)野開放面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除部位（如胃內(nèi)）為非無(wú)菌狀態(tài)或可能有感染傾向者必須要預(yù)防給藥。一般認(rèn)為，圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，療程越短越好，對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有感染可能或術(shù)中可能有污染的手術(shù)，可于術(shù)前給藥1次，術(shù)后給藥原則上不超過3天。療程的不合理，表現(xiàn)為療程過長(zhǎng)或療程過短。以手術(shù)前后預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致療程延長(zhǎng)最多見。近年來(lái)外科領(lǐng)域推薦圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防用藥的目的在于預(yù)防手術(shù)過程中細(xì)菌侵入傷口或血液循環(huán)中導(dǎo)致感染。

    1.2 合理應(yīng)用抗生素的原則

    合理應(yīng)用抗生素的原則：（1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有感染的可能性；（2）高危因素；（3）植入人工材料；（4）使用時(shí)間，提供有效的血漿和組織濃度；（5）有細(xì)菌學(xué)支持；（6）單純發(fā)熱不是使用抗生素的指征。圍手術(shù)期要加強(qiáng)無(wú)菌概念，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，具有很強(qiáng)的針對(duì)性，同時(shí)要嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。

    1.3 抗生素的選擇

    對(duì)抗生素的選擇宜考慮殺菌力強(qiáng)、不良反應(yīng)小、對(duì)感染菌株有針對(duì)性和有良好組織滲透力的藥物。即要求對(duì)病原體有強(qiáng)大的抑殺活性 ;對(duì)宿主毒性最低。最近，瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院采用一種通過檢測(cè)血液中降鈣素原的濃度來(lái)區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，比傳統(tǒng)檢測(cè)方法準(zhǔn)確性高，從而能進(jìn)一步防止濫用抗菌藥。頭孢曲松、頭孢哌酮等第三代頭孢菌素類抗菌活性強(qiáng)，尤其對(duì)腎臟基本無(wú)毒，對(duì)銅綠假單孢菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對(duì)金黃色葡萄球菌不及第一代，此類對(duì)糞鏈球菌都無(wú)效。頭孢哌酮（cefoperazone,CPZ）主要隨膽汁排泄，具有獨(dú)特的膽道藥代動(dòng)力學(xué)活性。其他頭孢菌素在膽汁中的濃度一般均<364μg/ml，而靜注CPZ 1～2g后膽囊內(nèi)膽汁最高濃度可達(dá)680μg/ml，膽總管中膽汁里的藥物濃度可>6000μg/ml。因此對(duì)伴有膽囊感染的患者療效更好，同時(shí)也可提高血中藥物濃度，但在使用劑量上應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

    1.4 防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的對(duì)策

    防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的對(duì)策：合理用藥；確定劑量和療程；嚴(yán)格控制抗菌藥物的局部應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。常見的敏感菌株也可通過變異或者基因轉(zhuǎn)移而獲得耐藥性。因此合理應(yīng)用抗生素，盡量減少毒副作用，防止產(chǎn)生耐藥性和二重感染具有重要意義。過分依賴抗菌藥物的功效而忽視人體內(nèi)在因素是治療失敗的主要原因，因此用抗菌藥物的同時(shí)必須盡最大努力使全身情況有所改善，各種綜合措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)疾病和局部病灶等均不可忽視。只有多管齊下才能有效預(yù)防細(xì)菌耐藥病灶的產(chǎn)生。

    2 化療藥物的應(yīng)用

    2.1 化療藥物的選擇

    根據(jù)患者的腫瘤性質(zhì)、病理學(xué)特點(diǎn)選用適當(dāng)?shù)幕熕幬?，常用的有鉑類（如CBP、DDP、OXA）、亞葉酸鈣、5-FU、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、 長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿等。在選擇使用某藥物時(shí)必須注意其毒副作用，幾乎所有化療藥物均有胃腸道反應(yīng)，不同程度的骨髓抑制。因此對(duì)胃部手術(shù)后要盡量選擇胃腸道反應(yīng)輕者并采取相應(yīng)治療措施，用藥期間嚴(yán)格檢查血象。另外輔助性化療藥如香菇多糖、美司鈉、恩丹西酮、干擾素等也是常用藥物。

    2.2 聯(lián)合化療方案

    選擇個(gè)性化治療方案，最佳用藥療程是治療成功的準(zhǔn)則。“多藥耐藥（MDR）是指腫瘤細(xì)胞對(duì)一種化療藥物產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象后會(huì)對(duì)非同類結(jié)構(gòu)、細(xì)胞靶點(diǎn)和作用機(jī)制迥然不同的其他多種化療藥物產(chǎn)生交叉耐藥”。合理設(shè)計(jì)給藥時(shí)機(jī)、給藥順序以求最大限度提高抗腫瘤特性而降低對(duì)正常細(xì)胞損傷。

    3 其他

    3.1 靜脈給予營(yíng)養(yǎng)藥

    因胃部術(shù)后患者短時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食，體質(zhì)變?nèi)酰筛鶕?jù)具體情況選擇輸注706代血漿、脂肪乳、人血白蛋白等以補(bǔ)充能量、增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

    3.2 腸道營(yíng)養(yǎng)

    劉寒等認(rèn)為胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)有促進(jìn)作用，在條件允許的情況下，可考慮術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（中華醫(yī)學(xué)研究雜志 2012年12卷9期 朱士春）