一名65歲的老年男子主因咯血、右肩周圍疼痛和體重下降來門診就診。四十多年來，他平均每天吸一包煙，并且從他可以回憶的時間開始，就有“吸煙者常見的咳嗽”癥狀。咳嗽通常在早上加重，并伴有灰白色痰，但在過去一個月的某些天里，他的痰中開始帶血。肩疼是隱襲的。他描述這種疼痛似被咬的感覺，并在運動時加重。在過去的六個月里，他的體重輕了9公斤，自認為是由于食欲不佳造成的。在1962年，他被診斷患有肺結核，并且接受了為期2年的藥物治療。此外，既往史中無高血壓、缺血性心臟病和糖尿病。此階段他沒有接受任何藥物治療，沒有過敏史。

    體格檢查顯示：該患者看起來消瘦并且憔悴，但無情緒低落；生命體征為：口溫36.6℃，血壓134/80mmHg，脈搏：80次/分， 呼吸頻率20次/分；沒有紫紺和杵狀指；胸部聽診可聞及彌漫性吸氣相和呼氣相喘鳴音，并伴有右肺尖部支氣管肺泡呼吸音；檢查右肩未發(fā)現異常；沒有頸部巴結未見異常腫大；右側上眼瞼明顯下垂；右側瞳孔小于左側；右側面部比左側溫暖和干燥；另外，心音正常，腹部平軟，無器官腫大；四肢肌力正常；神志清醒。

    1.有哪些鑒別診斷？

    當一名患者出現咯血癥狀時，應該注意區(qū)別血的來源：是來自于肺部，或是上呼吸道，或是上消化道？咯出的血完全可能是來自于上呼吸道的出血，或是來自上消化道的出血反流入氣管而被咯出。考慮到該名患者咯出的血是和痰液混在一起的，所以更可能是來自于肺部的出血。結合該患者有體重下降和肺結核的病史及吸煙史，陳舊性肺結核復燃或是肺部腫瘤是最有可能的診斷。除去和呼吸系統(tǒng)相關的癥狀與體征，該名患者還表現出右側Horner綜合癥的相關癥狀，表明右交感神經鏈中的頸胸神經結被侵犯。不論該患者所患何種疾病，他都需要進一步的檢查，包括如下圖所示的一張X光胸片。