一位21歲的空姐因鼻出血而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科。她還主動告訴醫(yī)生，從4個月前開始她就因特發(fā)性右下肢深靜脈血栓而服用華法林（目標(biāo)INR值2-3）。她的抗凝狀態(tài)一直較為穩(wěn)定，在僅僅一周前，她的INR值為2.4，處于治療范圍內(nèi)。5天前她曾感到嗓子痛，她的家庭醫(yī)生處方給她抗生素奧格門汀。但藥物使她產(chǎn)生了食欲不振及腹瀉，她僅能以白米粥為食。

    主治醫(yī)師很難看到出血點在哪里，但使用前鼻腔填塞止血有效。

    1.應(yīng)對此病人進(jìn)行何種檢查？

    應(yīng)檢查病人的INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。

    病例進(jìn)展：檢查報告病人的INR升高至4.2。

    2.如何解釋在數(shù)周穩(wěn)定治療后的INR增高？

    病人出現(xiàn)的華法林作用增強是由維生素K相對缺乏導(dǎo)致的。這種缺乏狀態(tài)由兩種獨立的因素相互作用而形成：抗生素治療和病人飲食的改變。

    §維生素K可由腸道細(xì)菌合成。廣譜抗生素破壞了大量的腸道菌群，去除了這種維生素的一個重要來源。

    §通常單由腸道菌群產(chǎn)生減少而引起的維生素K缺乏是很輕微的，但是此病例中病人僅以缺乏維生素K的米粥為食成為了其復(fù)合因素。

    維生素K在凝血因子的激活及華法林抗凝過程中的作用可歸納如下圖：
 

    §凝血因子II（凝血酶原），VII，IX，和X均在肝臟中合成，且有谷氨酸殘基需要經(jīng)羧化成為能螯合Ca2+ 的g-羧基谷氨酸從而活化。

    §羧化作用由g-羧化酶催化，還需要二氧化碳，氧氣和還原型維生素K（氫醌型）。

    §在此過程中還原型維生素K轉(zhuǎn)化為氧化型維生素K（環(huán)氧型）。

    §相反，環(huán)氧型維生素K在維生素K 環(huán)氧還原酶和維生素K還原酶的作用下還原為氫醌型，以保證還原型維生素K的穩(wěn)定供應(yīng)，從而維持凝血因子的羧化作用。

    §華法林通過抑制催化環(huán)氧型維生素K還原為氫醌型維生素K的還酶——環(huán)氧型維生素K及環(huán)氧還原酶來達(dá)到它的劑量依賴性抗凝作用。隨著氫醌型維生素K的減少，凝血因子轉(zhuǎn)變?yōu)槠浠罨问降聂然饔靡彩艿较拗啤?br />
    維生素K缺乏會導(dǎo)致氫醌型維生素K的減少，因此影響了華法林的作用使它的抗凝效果增強。許多其它因素也能干擾華法林的作用，或增強或抑制其藥效。