病歷摘要:
患者,女,漢族,39歲,籍貫四川, 以“ 咳嗽 2月余,加重伴氣喘半月。”為主訴于2008-03-20入院。
患者自訴緣于2007年12月起不明原因出現(xiàn)咳嗽,為**性干咳,自認(rèn)為感冒服用抗感冒藥和止咳藥治療,癥狀可緩解。隨后患者咳嗽癥狀反反復(fù)復(fù),先后在四家醫(yī)院診治,診斷為“急性氣管炎”“支原體肺炎”“支氣管哮喘”等疾病,治療效果一般。近半月來,患者上述癥狀加重,出現(xiàn)喘息,可以聞及響亮的喘息音,偶有呼吸困難。遂于2008年1月27日在外院攝片提示:氣管向右側(cè)移位,右肺不張可能,縱膈增寬。給予抗炎、平喘、解痙治療癥狀時好時差。故前往我院求治,門診以“支氣管哮喘”收住院。病程中患者無發(fā)熱、咯血,無雙下肢水腫,神志清,精神可,飲食可,入眠不佳,大小便正常, 體重?zé)o明顯減輕。查體:體溫:36.0℃,脈搏:72次/分,呼吸:18次/分,血壓100/70mmHg,體重46Kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,無特殊病容。自行步入病房,神志清楚,精神可,答語切題,自動**,查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常無畸形,五官端正。眼瞼無水腫,結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染。眼球運(yùn)動自如,雙側(cè)瞳孔等大形圓,直徑約2.0mm,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突區(qū)無壓痛,粗測聽力正常。鼻無畸形,鼻翼無扇動,鼻中隔無偏曲,腔內(nèi)通暢,無膿性分泌物。各副鼻竇區(qū)無壓痛??诖綗o發(fā)紺及蒼白,口腔粘膜完整無潰瘍。咽部無充血,扁桃體無充血、腫大。伸舌居中,頸靜脈無怒張,頸軟、無抵抗,氣管向右偏斜,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)呼吸動度均等,聽診左肺呼吸音粗糙,右肺可聞及雙相哮鳴音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動無彌散,觸心前區(qū)無震顫,叩診心濁音界無擴(kuò)大。心律72次/分,律齊,各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見異常。 生理反射存在,病理反射未引出。
輔助檢查:血:TP 77g/l,ALB 46G/L,ALT 2 U/L, TBIL6umol/L, HBsAg(-)GLU 6.7mmol/L,K 4.10mmol/L,NA 138 mmol/L,CI 108mmol/L,ESR 40mm/h。血尿便常規(guī):未見異常。
初步診斷:1、支氣管哮喘 2、右肺不張原因待查。
診療計劃:1、按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,一級護(hù)理。2、完善相關(guān)檢查檢驗(yàn),明確診斷。3、給予抗炎、解痙平喘及相關(guān)對癥治療。
問題:
1、患者的診斷和鑒別診斷?
2、如何進(jìn)一步檢查和治療?
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