病例1 ——

    患者，女性，58歲，因“胸悶、氣短半月，加重1周”于2009年2月8 El急診收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。訴近1周咳嗽、咽痛，既往糖尿病病史4年，一直未正規(guī)治療，血糖控制不好。10年前患“甲狀腺功能亢進(jìn)” ，口服甲巰咪唑，1年后自行停藥。

    入院時(shí)查體：血壓130/80 mmHg，體溫39.4℃，脈率90次/min。意識(shí)淡漠，頸靜脈怒張，甲狀腺右葉Ⅱ度腫大，質(zhì)地中，表面光滑，壓痛（—）、雜音（—），左側(cè)甲狀腺未捫及。兩肺呼吸音粗，雙肺底有細(xì)濕哆音，心律113～120次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不均，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 無壓痛、無反跳痛， 肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫，膝腱反射亢進(jìn)。

    輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.94×109/L，中性粒細(xì)胞87.2%，余未見異常。生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 IU/L（參考值1～40 IU/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶115 IU/L （參考值l～40 IU/L），堿性磷酸酶188 IU/L （參考值15～112 IU/L），糖化血紅蛋白10.4%，血糖、尿素氮、肌酐在正常范圍。心電圖示房顫。胸部X線檢查示右下肺感染。

    初步診斷：冠心病，心律失常，房顫，心功能不全，肺部感染，2型糖尿病。經(jīng)過抗心衷、抗感染、降糖等治療，胸悶、氣短未減輕，患者持續(xù)房顫。檢查甲功FT3為6.30 pmol/L （參考值2.1～4.7 pmol/L），F(xiàn)T4為41.32 pmol/L（參考值0.8～2 pmol/L），TSH為0.06 glU/ml（參考值0.3～5 glU/m1）；甲狀腺超聲示甲狀腺右葉囊實(shí)性腫物；甲狀腺核素顯像示甲狀腺右葉“熱結(jié)節(jié)” ，左葉顯影差。

    補(bǔ)充診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，功能自主性甲狀腺腺瘤，甲亢性心臟病，給予抗甲亢藥物、B受體阻滯劑，l周后恢復(fù)竇性心律。

    病例2 ——

    患者，男性，54歲， 因“心慌、乏力2周”就診。2周前，惠者曾有發(fā)熱、咽痛的病史。查體：無突眼征，甲狀腺lJ度腫大，質(zhì)地硬，壓痛（+），雜音（—）。心律95次/min，律齊。腹部（—）。雙下肢無水腫。檢查甲功：FT3為5.40 pmol/L （參考值2.1～4.7 pmol/L），F(xiàn)T4為22.48 pmol/L （參考值0 ～2 pmol/L），TSH為0.09μlU/ml（參考值0.3～5 μlU/m1）。血沉32 mm/h。血常規(guī)未見異常。甲狀腺吸131 I降低。

    診斷：亞急性甲狀腺炎，甲亢期。

    治療：給予β受體阻滯劑，2周后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。

    思考

    1. 上述兩個(gè)甲亢病例的可能病因？

    2. 甲亢病因的一般診斷思路？

    專家解答

    需要重視的甲亢病因

    上述2例患者都存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥也稱甲狀腺毒癥，是由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織、器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。甲亢的病因有多種，不同病因所采取的治療方法也不相同。

    病例1----是由于甲狀腺腺體自身的功能增強(qiáng)，合成和分泌甲狀腺激素過多，這種甲亢也稱甲狀腺性甲亢。對(duì)于甲狀腺性甲亢要根據(jù)具體情況選擇抗甲狀腺藥物治療、核素治療或手術(shù)治療。

    病例2----是由于甲狀腺濾泡遭到炎癥的破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素進(jìn)入到血循環(huán)中，甲狀腺自身的功能往往是正常甚至是低下的。這種情況不用抗甲狀腺藥物治療，只需要對(duì)癥治療，甲狀腺功能會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

    在臨床上，對(duì)于甲亢作出診斷比較容易，患者有高代謝的表現(xiàn)，輔助甲狀腺功能檢查FT3、FT4（或TT3、TT4）增高同時(shí)TSH降低，就可以明確有甲亢。

    然而進(jìn)一步需要完善的對(duì)甲亢病因的診斷卻是臨床醫(yī)生常常忽視的，但是從上述病例中我們知道，甲亢病因診斷非常重要，因?yàn)橥c治療密切相關(guān)，所以需要引起臨床醫(yī)生的注意。

    甲亢病因診斷思路

    在做出甲亢的診斷后首先要區(qū)分甲亢是甲狀腺性的還是甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥。

    1、甲狀腺性甲亢：常見病因有Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、自主性甲狀腺腺瘤等。

    Graves病是一種自身免疫性疾病，是甲亢最常見的病因，其甲狀腺素生成過多是由于血液中一種IgG或促甲狀腺受體抗體（TRAb）的作用，TRAb具有TSH樣作用，可以刺激甲狀腺素的合成。所以臨床上遇到甲狀腺呈彌漫性腫大、突眼征，受體抗體（TRAb）升高的甲亢患者，可診斷為Graves病。如果甲亢患者的甲狀腺有結(jié)節(jié)，需要考慮自主性甲狀腺腺瘤或多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，而病例1就考慮是功能自主性甲狀腺腺瘤。

    自主性甲狀腺腺瘤也稱毒性甲狀腺腺瘤，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的常見病因之一，該病一般甲亢癥狀較輕微，沒有突眼，甲狀腺顯像對(duì)診斷最具有意義。即甲狀腺結(jié)節(jié)呈高聚“ I的熱結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺萎縮吸131I 差，甚至可在掃描時(shí)完全不顯示。追溯該患者在10年前的甲亢病史，有可能是自主性甲狀腺腺瘤， 自主性甲狀腺腺瘤是需要手術(shù)或核素治療的。該患者曾經(jīng)用抗甲亢藥物治療1年自行停藥，期間有乏力、消瘦，誤以為是糖尿病所致，因此未檢測(cè)甲狀腺功能，忽視了甲亢的治療，最后導(dǎo)致甲亢性心臟病的發(fā)生。

    2、甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥：常見病因有亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。

    病例2考慮為亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎常常由病毒感染誘發(fā)，在甲狀腺濾泡遭到炎癥的破壞到逐漸修復(fù)的過程中，亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的四個(gè)時(shí)期：甲亢期、甲功正常期、甲減期和甲功正常期。在甲亢期，患者可有高代謝癥狀，同時(shí)會(huì)表現(xiàn)有亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)：甲狀腺疼痛，局部質(zhì)地硬，甲狀腺吸131I 率很低、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高等。由于亞急性甲狀腺炎的甲亢為一過性，所以不能用抗甲亢藥物治療。

    由此可見，在臨床上，區(qū)分甲狀腺性甲亢和甲狀腺功能正常的甲狀腺毒癥對(duì)于治療方案的確定至關(guān)重要，前者需要抗甲亢治療，后者不需要抗甲亢治療。有一些檢查可以幫助我們判斷，例如甲狀腺吸131I率或甲狀腺核素顯像，甲狀腺性甲亢的患者，甲狀腺吸131I 率高，而甲狀腺功能正常的甲狀腺毒癥患者，甲狀腺吸131I 率低，甲狀腺核素不顯影。對(duì)于產(chǎn)后出現(xiàn)甲亢癥狀的患者、伴有頸前部疼痛的甲亢患者，需要考慮到一過性甲亢的可能，必要時(shí)做甲狀腺吸131I 率或甲狀腺核素顯像。