小柴胡湯證的主癥,依據(jù)《傷寒論》第263條和第96條,可以概括為:口苦,咽干,目眩,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。
臨床上,我們可以見到表現(xiàn)典型的小柴胡湯證患者。
曾治療一老者,女性,“感冒”后靜滴抗生素3周,致臥床不起。筆者至其家中診治,患者閉目臥床。
問其哪兒不舒服?回答:“全身都不舒服。”
問其冷嗎?熱嗎?回答:“冷一陣,熱一陣,難受死了。”此為往來寒熱。
問其口苦嗎?回答:“苦死了。”嗓子干嘛?回答:“干。”眼睛難受嗎?回答:“難受。不想睜眼。”此為口苦、咽干、目眩。
問其想吃飯嗎?回答:“不想吃。”為什么不想吃?不餓嗎?回答:“不餓。憋得滿滿的,怎能吃進去呢?”患者用手從胸指到腹。惡心嗎?回答:“有點。”心煩嗎?“煩,煩死了。我想靜靜地躺著,聽到別人說話就煩得不行。”此為胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。
也許,這種問診帶有誘導之嫌。但筆者欣喜于患者的病癥與《傷寒論》中的論述如此吻合!
更讓筆者高興的是,處以3劑小柴胡湯后,患者高興地告訴筆者:“服第1劑藥后我能吃飯了,服第2劑藥后我能下地了,服第3劑藥后我覺得病好了。”
當然,如此典型的小柴胡湯證在臨床上并不多見,而多見的是不典型的小柴胡湯證。那么,從“抓主癥”的角度認識,上述小柴胡湯證的主癥中,哪些癥狀為特征性的癥狀呢?哪些癥狀對辨證據(jù)有決定性的影響呢?
日本湯本求真在《皇漢醫(yī)學》中指出:“咽干、目眩二證,非少陽病亦有之,難為準據(jù)。惟口苦一證,無所疑似,可為確征。以之為主目標,他二證為副目標,后可肯定為少陽病也。”
口苦對少陽病的辨證據(jù)有決定性的作用。由此推論,當然對小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。
《皇漢醫(yī)學》引用《古方便覽》中小柴胡湯案:“一男子,年三十,患傷寒,四肢逆冷攣急而惡寒,其脈沉微,欲斃。諸醫(yī)投以參附劑無效。余診之,胸脅苦滿,乃與此方二、三劑,而應(yīng)其脈復續(xù)。使服二十余劑,痊愈。”
此案辨證,并無口苦,且除胸脅苦滿一癥外,絕無任何一癥與少陽病、與小柴胡湯證有關(guān)。
日本東洞吉益先生在《藥征》中指出,柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往來,腹中痛,脅下痞硬。”并謂“《本草綱目》柴胡部中,往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾,其寒熱往來也劇矣,而有用柴胡而治也者,亦有不治也者。于是質(zhì)之仲景氏之書,其用柴胡也,無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者,其應(yīng)猶響之于聲,非直瘧也,百疾皆然。無胸脅苦滿證者,則用之無效焉。然則柴胡之所主治,不在彼而在此。”
此案加此論,我們似乎又可以認為,胸脅苦滿對于小柴胡湯證的辨證據(jù)有決定性的作用。
可以想知,歷代都有不少醫(yī)家在思考、摸索對方證的辨識,這種辨識在一定程度上是積極的、有意義的。但時至今日,我們并沒有見到一個實用的標準化的方證辨識。
方證的辨識需要脈證合參,需要“慧然心悟”。
馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中指出:“故少陽病之辨,與其求之于正面,還不如求之于側(cè)面,更較正確。即要輔以排除法,因為表里易知,陰陽易判,凡陽性證除外表里者,當然即屬半表半里陽證,也即少陽病。”
此說從臨證中來,較為貼切,可供參考。
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