抑郁癥急性期治療一般是指患者開始接受抗抑郁藥治療直至癥狀緩解所需要的一段時間，如1-3個月。急性期治療和鞏固期、維持期治療是一個整體，臨床上并不能割裂開來。提出急性期治療的概念可能主要是這個階段抑郁癥狀較為嚴重，治療過程中對癥狀的快速控制和安全用藥需特別關(guān)注。在這個階段藥物的滴定過程，用藥之初的不良反應(yīng)等安全性問題比較突出，急性期治療對患者的預(yù)后有重要意義?？傮w而言，急性期治療的主要目標是快速緩解抑郁癥狀，減少患者自傷自殺風險。
 

    目前抑郁癥的主要治療手段仍然是抗抑郁藥治療，傳統(tǒng)藥物的安全性和耐受性問題更為突出。隨著抗抑郁藥的發(fā)展，傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、四環(huán)類抗抑郁藥有被新型藥物取代的趨勢。盡管新型藥物具有療效好、更為安全、過量用藥致死風險低等特點，但在急性期治療時，除一般的不良反應(yīng)之外，仍可能有導(dǎo)致患者激越、自殺意念增強以及藥物相互作用等安全性問題。即使同一類新型抗抑郁藥也各有特點，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉所選擇藥物的不良反應(yīng)特點，可以根據(jù)癥狀更有目的選用。本節(jié)除討論傳統(tǒng)藥物以外，重點關(guān)注新型藥物的安全性問題。

    一、藥物常見的不良反應(yīng)

    抗抑郁藥不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因主要是藥物對膽堿能受體、組胺受體、α受體等作用，如果藥物對這些受體有較強的親和力，就會產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，尤其是在急性期治療，藥物滴定過程中不良反應(yīng)可能會更加突出，有時候患者為此停藥而導(dǎo)致治療失敗。

    1．藥物對心血管系統(tǒng)的影響：各種抗抑郁藥中，以TCAs對心血管系統(tǒng)的影響最為突出，可導(dǎo)致心律失常、心動過速、體位性低血壓等。TCAs的心臟毒性較大，甚至引起心源性猝死，因此有明顯心臟病風險的患者和年齡>50歲的患者在服藥前應(yīng)進行心電圖檢查，并在治療過程中（尤其在治療早期）隨訪心電圖，觀察心臟傳導(dǎo)的變化。即使治療前心電圖正常的患者，在服用TCAs后也可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。由于TCAs與Ia類抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因胺）作用相似，因此與其他I類抗心律失常藥合用可對心臟傳導(dǎo)產(chǎn)生額外的毒性作用，服用I類抗心律失常藥的室性心律失?；颊咴谑褂肨CAs治療時更應(yīng)仔細觀察。對于原有心臟病的患者，使用選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）或安非他酮則較為安全。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）并不影響心臟傳導(dǎo)、節(jié)律和收縮功能，但可引起體位性低血壓，而且必須遵循嚴格的飲食限制，否則易出現(xiàn)有害的藥物相互作用，因此應(yīng)限制使用。

    對于Q-Tc延長，以往比較關(guān)注抗精神病藥，抗抑郁藥引起的Q-Tc延長也不少見。除傳統(tǒng)的TCAs以外，應(yīng)注意新型藥物如西酞普蘭、艾司西酞普蘭引起的Q-Tc延長，報道提示，老年人使用劑量超過40mg/d的西酞普蘭會引起Q-Tc延長。氟西汀、文拉法辛也有類似報道。目前尚無導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速的病例報道，但Q-Tc延長導(dǎo)致的心臟風險應(yīng)引起足夠重視。

    作用于α一腎上腺素能受體的抗抑郁藥可引起體位性低血壓，如TCAs（去甲替林較少見）、曲唑酮、米氮平、馬普替林和MAOIs，可導(dǎo)致頭暈、摔倒、骨折，尤其多見于老年患者。這類抗抑郁藥可增強作用于α一腎上腺素能受體的抗高血壓藥的降壓效果。此外，原來有體位性低血壓、同時服用利尿劑、脫水、低鈉血癥、營養(yǎng)不良患者服用抗抑郁藥導(dǎo)致體位性低血壓的可能性也會增加。

    SNRIs包括文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀，雖可能導(dǎo)致血壓升高，但一般在高劑量時才發(fā)生，如文拉法辛劑量超過150mg/d時，一般減量后可恢復(fù)正常。如果患者具有明確的高血壓史或者用降壓藥控制效果不佳，一般不首選SNRIs治療。在治療期間如出現(xiàn)血壓升高，對于癥狀控制良好的患者，建議合并使用降壓藥，如果血壓控制平穩(wěn)則不必換藥，因為貿(mào)然更換抗抑郁藥有導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)或復(fù)燃的風險。

    2．抗膽堿能作用：抗抑郁藥的抗膽堿能作用以TCAs最明顯。所有TCAs都作用于M1受體，產(chǎn)生抗膽堿能作用。新型藥物中以帕羅西汀較為明顯。最常見的是口干、便秘、排尿困難、加劇窄角性青光眼、心律失常、性功能障礙等。當作用于中樞M1受體時，可損害認知功能，甚至引起譫妄，尤其是老年患者、同時患有軀體疾病或正在服用其他抗膽堿能藥物者。

    3．抽搐：TCAs、安非他酮、馬普替林可降低抽搐閾值，與藥物劑量有關(guān)。TCAs過量可引起癲癇發(fā)作，一些易感患者甚至在治療劑量的TCAs（尤其是氯米帕明和馬普替林）時就出現(xiàn)癲癇發(fā)作。避免大劑量使用安非他酮（>450mg/d）、避免劑量增加過快、使用緩釋劑型或分次服用速釋劑型可減少癲癇發(fā)作的風險。神經(jīng)性厭食和貪食癥患者服用安非他酮可增加癲癇發(fā)作的風險。

    4．鎮(zhèn)靜：抑郁癥患者在急性期常有睡眠障礙。選擇有較強鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物用于急性期治療時有一定價值，患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)后抑郁和焦慮體驗往往會有明顯改善。當然，藥物的鎮(zhèn)靜作用也是常見的不良反應(yīng)，可能明顯影響工作效率。H1受體阻斷后的覺醒程度降低可能影響駕駛和操作機器設(shè)備的能力，帶來潛在風險，故用藥前應(yīng)加強評估，選擇合適的藥物，如患者正常駕駛或工作能力下降明顯，應(yīng)調(diào)整用藥。

    5．其他不良反應(yīng)：新型藥物如SSRIs對5-HT再攝取的阻斷作用，可引起突觸后多種5-HT受體亞型的激動，產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，如常見的頭痛、頭暈和失眠等神經(jīng)系統(tǒng)作用，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及性功能障礙等，其他的不良反應(yīng)如低血糖、低鈉血癥也有報道。

    二、急性期治療的一些特殊問題

    1．過量用藥與自殺：在新型抗抑郁藥普遍使用之前，過量服用抗抑郁藥自殺在臨床上比較常見，阿米替林、丙咪嗪等TCAs對心臟有直接的毒性作用，這些藥物過量服藥致死的風險大，因此應(yīng)嚴格控制藥物的處方量并加強藥物管理。隨著新型藥物的廣泛使用，藥物過量服用導(dǎo)致的自殺風險大大降低，多數(shù)新型抗抑郁藥即使過量也不易致死，在很大程度上降低過量服藥自殺的風險。

    新型藥物治療初期有可能增強自殺的意念，尤其是兒童和青少年人群更為多見，在新型藥物說明書中仍加黑框予以警示。藥物治療導(dǎo)致自殺意念增強的機制比較復(fù)雜，可能與藥物導(dǎo)致的激越和焦慮有關(guān)，雖然在臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)使用藥物的患者自殺死亡率有所增高，仍值得臨床醫(yī)生重視。

    2.5-HT綜合征：一般以同時使用2種以上的5-HT能藥物多見，患者可表現(xiàn)惡心、嘔吐、多汗、心動過速、煩躁和激越，嚴重時可見高熱、呼吸困難、抽搐等。有震顫、肌張力增高、腱反射亢進等神經(jīng)科體征。臨床表現(xiàn)與惡性綜合征類似。5-HT綜合征雖不常見，但有繼發(fā)腎功能衰竭、休克和死亡風險，后果嚴重，應(yīng)盡量避免聯(lián)用抗抑郁藥，注意預(yù)防，及時診斷和處理。