冠心病(CHD)是一類嚴重危害人們健康的常見病,其發(fā)病危險因素錯綜復雜,包括傳統(tǒng)的危險因素如性別、年齡、吸煙、家族史、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等以及近年來發(fā)現(xiàn)的與炎性反應有關的巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺旋桿菌感染等新的CHD危險因素。在這些危險因素當中,有些是遺傳獲得的,有些是非遺傳效應所致,是可糾正的,因此CHD是一種復雜的多基因病,對其危險因素的研究與干預有助于CHD防止。

　　冠心病(CHD)是一類嚴重危害人們健康、影響人們生活質量的疾病。醫(yī)學界對其進行了大量的研究工作,尤其對其危險因素的研究與干預更是當前臨床心血管病醫(yī)生、遺傳學專家以及流行病研究者關注的焦點。已知CHD與大量而廣泛的危險因素相關,包括傳統(tǒng)的危險因素以及近年來發(fā)現(xiàn)的與炎性反應有關的病原體感染等新的CHD危險因素。本文將對CHD危險因素的研究進展作綜述。

    1　傳統(tǒng)的冠心病危險因素
     性別　早在1910年,Osler［1］已提出男性CHD患者的親屬比其他人更具有患病易感性,在其后的幾項前瞻性研究中也得到了同樣的證實。近年來,研究熱點開始轉向女性［2,3］,Pohjola等［4］在對707例60歲以下心肌梗塞(MI)患者的家族史作為一項危險因素的性別比較中發(fā)現(xiàn),急性MI患者的同胞更易患CHD,并且發(fā)病年齡較輕,尤其女性患者同胞中這種趨勢更顯著,女性患者家族中特別是姐妹具有更大的患病風險。新近,Barrett［5］提出了這樣的疑問:為何冠狀動脈疾病中女性占性別優(yōu)勢-　　

     年齡　Pohjola等［4］的研究結果在55歲以下同胞中意義更顯著。瑞典的孿生子研究發(fā)現(xiàn)［6］,如果孿生子中有一人于65歲以前死于CHD,那么另外一人死于CHD的相對危險性有統(tǒng)計學意義,75歲以后則無統(tǒng)計學意義。新近有學者對意大利40歲以下MI患者的臨床與流行病學研究發(fā)現(xiàn)其多為吸煙者、具冠心病家族史、高膽固醇血癥［7］,而對于老年人CHD危險因素的現(xiàn)有分析研究提示高血壓與糖尿病是老年組患病最主要的兩個危險因素,而與吸煙、肥胖、家族史或高脂血癥等無顯著相關［8］。老年人CHD的發(fā)生率增加可能與他們一生當中以上因素的累積效應有關,MI中導致冠狀動脈阻塞的機制可能依賴于老齡化、退行性變的病理生理進程?！　?/p>

    吸煙　吸煙是 具CHD傾向患者主要的并可糾正的危險因素,且與其他CHD危險因素相互作用。Framingham研究顯示,血脂異常、高血壓和吸煙是CHD共同的危險因素:吸煙對血脂有不良影響,吸煙降低高密度脂蛋白膽固醇水平,升高低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平;吸煙與血壓升高有關,有大樣本高血壓研究表明吸煙者的死亡率為不吸煙者的2倍。近年來,人們發(fā)現(xiàn)了另外一種有趣的事實,即使非吸煙者也可因被動吸煙而使患病風險增高。Ciruzzi［9］進行了家庭成員被動吸煙與急性MI危險性的病例對照研究,對親屬吸煙的非吸煙者與親屬不吸煙的非吸煙者進行了比較,發(fā)現(xiàn)家庭中被動吸煙增加急性MI的危險性,超過14%的男性及18%的女性首次發(fā)生急性MI歸咎于被動吸煙。　

　  脂質代謝紊亂　近年來,隨著分子遺傳學的迅猛發(fā)展,人們認識到許多脂質代謝疾病是家族性的,由遺傳決定,因此,對脂質代謝的研究已達基因水平。高載脂蛋白血癥(hyperapoB)是一種常見的家族性脂蛋白代謝紊亂,與早發(fā)CHD相關。高載脂蛋白血癥以增加的小而密的低密度脂蛋白膽固醇為特征,其甘油三酯水平可以正常或升高。Juo等［10］對145個具有早發(fā)CHD患者的家系的1 035名成員進行調控高載脂蛋白血癥基因型的主要位點的分離分析,發(fā)現(xiàn)其中55個家系具有1名以上的高載脂蛋白血癥且甘油三酯升高成員,這強有力地支持高載脂蛋白血癥的孟德爾隱性遺傳,同時也提示高載脂蛋白血癥的病因學異質性。與血脂代謝相關的基因很多,如載脂蛋白(apo)AI基因、apoB基因、apo(a)基因、apoE基因、脂蛋白脂酶(LPL)基因,其中apoE基因多態(tài)性與血脂代謝紊亂和冠心病的相關性研究較熱。apoE有3個主要等位基因:ε2、ε3、ε4,攜帶ε4等位基因的人群心血管疾病患病危險性增加,其編碼的異構體apoE4與受體親和力高,膽固醇攝取增加,通過反饋調節(jié)使低密度脂蛋白受體下調,膽固醇清除下降,血漿膽固醇水平升高,易致動脈粥樣硬化、CHD乃至CHD死亡［11］。Kuusisto等［12］研究證實ε4等位基因在中年患者與增加的CHD危險性相關,而在老年則不是CHD或卒中的重要危險因素。因此,筆者認為若選擇一些低或無危險因素的中青年MI幸存者進行apoE多態(tài)性與CHD相關分析,其結果可能更為可靠。不同人群、不同種族appE等位基因的頻率分布不同,這可能是各人種CHD發(fā)病率不同的原因之一。在芬蘭這一MI發(fā)病率居于世界之首的人群中,ε4等位基因頻率較高；在中國,CHD的患病率相對于歐美發(fā)達國家較低,ε4等位基因頻率也較低。我國的有關學者在apoE基因多態(tài)性與CHD關系方面也開展了有益的探索研究工作［13,14］,他們認為apoE基因多態(tài)性影響血脂水平,在遺傳上間接成為CHD危險因素,尚不能成為CHD***的危險因素。　　

    家族史　大量的研究都觀察到了CHD的家族聚集現(xiàn)象,近年來研究認為大多數(shù)冠狀動脈性疾病是由遺傳與環(huán)境因素聯(lián)合所致,當CHD發(fā)生在年輕人時,遺傳因素尤為重要［7］。有人認為CHD家族聚集性并非家族內已知危險因素相近的結果,具陽性家族史者并非對已知危險因素的損害效應更易感,父母陽性家族史是CHD一項***的危險因素,不能為公認的其他危險因素所解釋。Grech［15］、Ciruzzi等［16］都有過MI家族史是一項強的、***的MI危險因素的報道?！　「咄桶腚装彼嵫Y　三十年前,McCully首先提出了高同型半胱氨酸血癥導致動脈粥樣硬化性疾病的理論。之后的臨床及實驗研究均證實高水平的同型半胱氨酸(Hcy)可引起血管損傷而出現(xiàn)類似動脈粥樣硬化性病理改變。1992年,Stampfer等［17］追蹤觀察了271例發(fā)生MI的患者,發(fā)現(xiàn)他們在發(fā)病前其血漿同型半胱氨酸水平都不同程度地高于對照組,且若同型半胱氨酸濃度高于對照組的5%時,有3倍發(fā)生MI的危險性,特別見于中青年。3年后,Stampfer［18］又發(fā)現(xiàn)只要同型半胱氨酸濃度超過正常上限的1.7 μ mol/L,有可能使發(fā)生MI的危險性增加3.4倍?！　?/p>

    其他　糖尿病、高血壓、肥胖等是明確的CHD危險因素,常與其他心血管危險因素并存。與正常人相比,糖尿病患者高脂血癥和高血壓的發(fā)生率更高。臨床上高血壓常與向心性肥胖、血脂異常、葡萄糖耐量異?；旌洗嬖?這一組合稱為X綜合征或胰島素抵抗綜合征。