甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則

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甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié) 清掃原則
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 吳毅

Theodor Kocher 
(1841～1917)

瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。

獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎。

George Washington Crile
( 1864~1934 )
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由 George Crile 在1906年首創(chuàng)。
50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；
60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；
80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。
甲狀腺癌流行病學(xué)
⑴ 臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。

⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是**狀癌。

⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。

⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
甲狀腺癌臨床概述
⑴ 其中75 ～ 85％為分化性甲狀腺癌（ **狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。

⑵ 主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。

手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等 。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結(jié)常提示喉返神經(jīng)就在附近位置。

術(shù)式優(yōu)缺點：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。
功能性頸清掃術(shù)
手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：

A 保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸叢神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對頸部解剖非常熟悉。

B 不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。
功能性頸清掃術(shù)
頸淋巴結(jié)分區(qū) 頸從的組成及頸袢

改良性頸清掃術(shù)：
由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：
由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。

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