Graves眼?。℅O）也稱為浸潤性突眼、甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）。近年來傾向于稱為Graves眶病（Graves'orbitopathy，GO）?；颊咦栽V眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；檢查見突眼（眼球凸出度超過正常值上限4mm），眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明?？鬋T發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增粗。

    按照1977年美國甲狀腺學(xué)會（ATA）的Graves病眼征分級（見表1），需達(dá)到Ⅲ級以上可以診斷為本病。2006年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出GO病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)（見表2），他們僅使用突眼度、復(fù)視和視神經(jīng)損傷三個指標(biāo)。國際四個甲狀腺學(xué)會還聯(lián)合提出了判斷GO活動的評分方法（clinical activity score,CAS）。即以下7項(xiàng)表現(xiàn)各為1分，CAS積分達(dá)到3分判斷為疾病活動。積分越多，活動度越高。①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運(yùn)動時疼痛；③眼瞼紅斑；④結(jié)膜充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。

表1  Graves病眼征的分級標(biāo)準(zhǔn)（美國甲狀腺學(xué)會，ATA，1977）

表2  GO病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO，2006）

注：間歇性復(fù)視：在勞累或行走時發(fā)生；非持續(xù)存在復(fù)視：眨眼時發(fā)生復(fù)視；持續(xù)存在的復(fù)視：閱讀時發(fā)生復(fù)視。嚴(yán)重的GO：至少一種重度表現(xiàn)，或兩種中度，或一種中度和兩種輕度表現(xiàn)。

本病男性多見，甲亢與GO發(fā)生順序的關(guān)系是：43%兩者同時發(fā)生；44%甲亢先于GO發(fā)生；有5%的患者僅有明顯突眼而無甲亢癥狀。TT3、 TT4在正常范圍，稱之為“甲狀腺功能正常” 的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO）。單眼受累的病例占10%～20%。此類患者TSH是降低的，實(shí)際為亞臨床甲亢。更有少數(shù)GO可以見于橋本甲狀腺炎。診斷GO應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，排除球后占位性病變。本病發(fā)病后66%病例可以自發(fā)性減輕，20%體征無變化，14%病例繼續(xù)惡化。大部分病例病情活動持續(xù)6—12個月，然后炎癥癥狀逐漸緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期。部分病例可以復(fù)發(fā)。

    GO的治療首先要區(qū)分病情程度。根據(jù)EUGOGO報(bào)告：輕度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。①畏光、羞明：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護(hù)角膜：夜間結(jié)膜遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正；⑥強(qiáng)制性戒煙；⑦控制甲亢是基礎(chǔ)性治療。因?yàn)榧卓夯蚣诇p可以促進(jìn)GO進(jìn)展；⑧應(yīng)當(dāng)告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。

    中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動程度。對于處于活動期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反對于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳。往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可以導(dǎo)致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的急診治療。

①糖皮質(zhì)激素：**40—80mg/天，分次口服，持續(xù)2-4周。然后每2-4周減量2.5-10mg/天。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3-12個月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥（前者有效率80-90%；后者有效率60-65%），但是局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。靜脈給藥方法有多種，常用的方法是甲基**龍500-1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲基**龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，發(fā)生率為0.8%,可能與藥物的累積劑量有關(guān)，所以激素的總劑量不超過4.5-6.0克。早期治療效果明顯提示疾病預(yù)后良好；

②眶放射治療：適應(yīng)癥與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60%，對近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是眶照射的禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。

③眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和/或球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)癥包括視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失；嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者；

④控制甲亢。對甲亢做根治性治療（131碘或者手術(shù)切除），還是應(yīng)用ATD控制目前尚無定論。近期有3項(xiàng)臨床研究證實(shí)甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。另外目前也允許在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對甲狀腺實(shí)施131碘治療。但是，甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報(bào)告，所以無論使用何種方法，控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對GO都是有益的。

 ⑤吸煙可以加重本病，應(yīng)當(dāng)戒煙。