煙草的種植和使用歷史可以追溯到4000年以前。最初煙草被美洲土著人作為麻醉物質(zhì)來使用。哥倫布于1493年將煙草帶到歐洲，最早開始在西班牙種植。16世紀(jì)和17世紀(jì)，煙草的使用在歐洲大陸迅速蔓延。在美國，煙草年消費額從1905年的50億美元快速上升到1915年的170億美元和1925年的900億美元。我國煙草稅收2010年已經(jīng)接近6000億人民幣。本文簡要介紹吸煙與肺癌研究進(jìn)展。

    20世紀(jì)初期，隨著肺癌的發(fā)病率和死亡率大幅上升，人們逐漸認(rèn)識到吸煙與肺癌發(fā)生的內(nèi)在關(guān)系。1912年Adler最早提出吸煙與肺癌有關(guān)。1931年Roffo使用香煙焦油導(dǎo)致小鼠患上皮膚癌。1939年Muller通過回顧性病例分析發(fā)現(xiàn)重度吸煙可能是肺癌發(fā)病的重要原因。1941年Ochsner和Debakey發(fā)現(xiàn)吸煙人數(shù)增加趨勢與肺癌發(fā)病率增高的趨勢一致。1949年Wynder和Graham在美國全國癌癥會議上報道了吸煙與肺癌發(fā)病關(guān)系密切。但直到1950年，仍缺乏大型病例對照研究以證實吸煙是引起肺癌的主要原因。

    一、吸煙與肺癌關(guān)系的早期經(jīng)典文獻(xiàn)

    1950年是確認(rèn)吸煙與肺癌關(guān)系重要的一年。在9個月的時間里，歐美學(xué)者在包括《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（Journal of the American Medical Associmion， JAMA）和《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal，BMJ）在內(nèi)的雜志相繼發(fā)表了5篇支持吸煙導(dǎo)致肺癌的研究。

    這5篇研究中影響最大的是美國學(xué)者Wynder和Graham發(fā)表在JAMA以及英國學(xué)者Doll和Hill發(fā)表在BMJ的兩個研究。這個研究都應(yīng)用了在當(dāng)時最新的流行病學(xué)研究方法——病例對照研究。通過對癌癥患者吸煙史的調(diào)查和謹(jǐn)慎的分析，最終宣布吸煙和肺癌之間有因果聯(lián)系。

    Wynder的研究以684例肺癌患者為基礎(chǔ)，設(shè)立嚴(yán)格的對照組比較（包括住院的非肺癌患者）。通過三個獨立研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者有很長、很嚴(yán)重的吸煙史。并從煙草的種類、吸煙時間、吸煙的數(shù)量、病理類型、性別等多方面分析吸煙對肺癌發(fā)病率的影響，發(fā)現(xiàn)香煙相對于雪茄和煙斗是引起肺癌的主要因素。其病理類型主要為非腺癌，腺癌似乎與吸煙關(guān)系不大。該研究還提示96%的肺癌患者吸煙超過20年。并且戒煙10年以上仍有發(fā)生肺癌的危險。

    Doll和Hill在1950年發(fā)表的初步揭示吸煙與肺癌關(guān)系研究的基礎(chǔ)上于1951年開始調(diào)查59 600名英國注冊醫(yī)師吸煙史和健康情況，到1954年共隨訪了29個月。這個經(jīng)典的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示不吸煙醫(yī)師的肺癌死亡率為0。而每天吸1 g、15 g和25 g煙絲的醫(yī)師的肺癌死亡率分別為0.48‰、0.67‰和1.14‰。該研究一直持續(xù)到2004年，共50余年。觀察期間于1954年、1956年、1964年、1976年多次進(jìn)行了階段小結(jié)，2004年發(fā)表了最終報道。以確鑿的數(shù)據(jù)說明吸煙者比不吸煙者更易發(fā)生肺癌，吸煙量愈大、吸入肺部愈深，患肺癌的危險性愈大。另外吸紙煙比吸煙斗或雪茄患肺癌的風(fēng)險更大。戒煙后隨著時間的延長患肺癌的危險性逐漸降低。Doll和Hill應(yīng)用流行病學(xué)方法闡明了吸煙和肺癌的關(guān)系，為研究多種癌癥和原因未明疾病的病因提供了一個典范。

    二、吸煙：肺癌的主要危險因素

    肺癌有不同的風(fēng)險因素，包括石棉、氡的職業(yè)暴露、環(huán)境暴露與遺傳因素等。然而，最重要的因素是吸煙，其中男性的歸因風(fēng)險為80%，女性的歸因風(fēng)險為45%。肺癌的發(fā)病率普遍男性高于女性。但目前女性的發(fā)病率不斷增加，而男性的發(fā)病率趨于穩(wěn)定。肺癌仍然是一個非常致命的疾病，平均累積5年生存率在發(fā)達(dá)國家為13%～21%，在發(fā)展中國家為7%～10%，估計全球平均的5年生存率為11%。

    吸煙與肺癌的因果關(guān)系已被研究證實，20世紀(jì)50年代的病例對照研究顯示，吸煙的相對歸因風(fēng)險為10。有隊列研究證明，肺癌的死亡率增加與吸煙程度相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)超過了煙草中焦油和尼古丁含量等吸煙相關(guān)因素與肺癌的因果關(guān)系。吸煙與肺癌的流行病學(xué)資料符合標(biāo)準(zhǔn)的因果關(guān)系：一致性的結(jié)果、關(guān)聯(lián)強度、特異性、暴露和結(jié)果的時間順序以及生物學(xué)合理性等。

    肺癌的發(fā)病率反應(yīng)特定國家煙草消費水平。約87%的肺癌病例可歸因于煙草暴露。吸煙者患肺癌的相對危險度是不吸煙者的24倍。既往吸煙者患肺癌的相對危險性雖然比吸煙者低，但比非吸煙者高。超過50%肺癌病例是既往吸煙者這個事實顯示出采取預(yù)防措施的必要性。對既往吸煙者使用化學(xué)預(yù)防的證據(jù)依賴于持續(xù)存在呼吸道遺傳損傷的證據(jù)，以及煙草導(dǎo)致遺傳改變病因?qū)W作用。這些藥物包括維生素A、胡蘿卜素和N-乙酰半胱氨酸。不過，目前存在和這些藥物的肺癌預(yù)防作用相矛盾的實驗結(jié)果。

    二手煙也會增加患肺癌的風(fēng)險。既往吸煙者戒煙5～20年后肺癌發(fā)病率顯著降低。雖然大部分肺癌病例與吸煙有關(guān)，但只有少數(shù)重度吸煙者患肺癌。這種現(xiàn)象提示遺傳因素會影響個體的肺癌易感性。肺癌中不同病理類型的比例受到吸煙的影響。與女性常見的肺腺癌相比，鱗狀細(xì)胞癌，特別是小細(xì)胞肺癌與吸煙狀況密切相關(guān)。

    三、煙草的流行病學(xué)現(xiàn)狀

    現(xiàn)在全世界1/3的成年人（約13億人）是吸煙者。其中成年女性吸煙率為25%，而成年男性為50%。每年大約有6萬億支的香煙被點燃，與以往相比，世界各地的吸煙者開始吸煙的年齡越來越年輕。75%的吸煙者生活在貧困國家。并且無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，吸煙者更傾向于居住在社會經(jīng)濟條件較差的地區(qū)。30年來，美國和一些歐洲國家如英國和芬蘭香煙消費數(shù)量在逐漸下降。然而在中國和亞洲其他國家煙草消耗仍呈上升趨勢。目前，世界卷煙產(chǎn)量的1/2消耗在亞洲。中國是煙草相關(guān)產(chǎn)品的最大消費國，從1980～1990年煙草消費每年增長7.2%。煙民數(shù)量約為3.5億。成年男性的吸煙率高于60%，成年女性吸煙率低于5%。

    四、煙草類型

    吸煙能導(dǎo)致癌癥這個事實被越來越多的證實，香煙生產(chǎn)行業(yè)開始生產(chǎn)過濾嘴香煙，開發(fā)低焦油和低尼古丁香煙。香煙的過濾嘴通過通風(fēng)孔或穿孔設(shè)備，借以稀釋吸煙者吸入空氣中夾帶的煙霧，從而降低焦油和尼古丁的含量，以及減少二氧化碳排放量。

    作為一種補償方式，吸煙者通過吸入更多的煙霧量，更深入地吸入來抵消香煙過濾器的作用。當(dāng)從一個普通尼古丁含量的香煙品牌更換為其他低尼古丁含量卷煙品牌時，吸煙者立即開始改變他們吸煙習(xí)慣，通過更多和更深的煙霧吸入來獲得必要的尼古丁，以滿足他們的身體需要。

    一項隊列研究分析了吸中焦油、低焦油和更低焦油過濾嘴卷煙煙民與曾經(jīng)吸煙者和從不吸煙者相比罹患肺癌的風(fēng)險，這些煙民都忠實于同一品牌的煙草。持續(xù)十年的研究發(fā)現(xiàn)吸煙者患肺癌的風(fēng)險明顯高于曾經(jīng)吸煙者和非吸煙者，吸煙者無論吸什么品牌、何種焦油含量的香煙，他們患肺癌的風(fēng)險都是一致的。低焦油和尼古丁含量香煙消費增加的趨勢導(dǎo)致了周圍型肺腺癌在肺癌總體比例中不斷升高，可能的原因是更多和更深的煙霧吸入使遠(yuǎn)端的肺組織有機會接觸到更多致癌物質(zhì)。

    煙草燃燒形成兩種不同性質(zhì)的煙霧流：主煙流（吸煙者吸煙時通過煙嘴流出的煙霧 ）和側(cè)煙流（在吸煙的間隔，從燃燒的煙頭產(chǎn)生的煙霧自由飄散，直接進(jìn)入到周圍環(huán)境空氣中）。環(huán)境煙草煙霧一詞指的是煙草煙霧釋放到環(huán)境中，被其他人不情愿地吸入。對被動吸煙的研究表明，長期暴露于環(huán)境煙草煙霧的非吸煙者患肺癌的風(fēng)險比無環(huán)境煙草煙霧暴露的非吸煙者高30%。通過對非吸煙女性中吸二手煙的風(fēng)險評估和研究，首次證實了非吸煙女性嫁給吸煙男性后患肺癌死亡的風(fēng)險明顯高于嫁給非吸煙男性。

    五、吸煙與肺癌的分子標(biāo)記物的變化

    煙草燃燒能產(chǎn)生超過4000種化學(xué)物質(zhì)，其中已確定致癌物質(zhì)多達(dá)60種。煙草煙霧中發(fā)現(xiàn)的致癌化合物主要包括多環(huán)碳?xì)浠衔铮ㄈ绫讲④牛?，亞硝胺和芳香胺。這些物質(zhì)可通過激活前致癌化合物（第一階段酶）從而造成脫氧核糖核酸（DNA）的損壞，而與之相對應(yīng)的是致癌物解毒作用（第二階段酶）。目前已經(jīng)證明肺癌患者DNA修復(fù)能力顯著降低。

    目前已發(fā)現(xiàn)大約50個腫瘤抑制基因和100多個癌基因在初始階段就密切參與調(diào)節(jié)肺癌細(xì)胞生長和分裂，因此肺癌細(xì)胞被認(rèn)為具有細(xì)胞周期依賴性。細(xì)胞周期模型包括S期（DNA合成期）和M期（有絲分裂期），被其他另外兩個階段分開（G1期和G2期）。

    在通常情況下，煙草中的致癌物質(zhì)可以作為前致癌物，需要第一階段酶（細(xì)胞色素P450編碼-色素基因），以激活他們的致癌作用。這些致癌物質(zhì)可以連接到DNA，從而誘發(fā)突變和癌變。CYP家庭分為十個亞家族（CYP1～10），而CYP1～4亞家族主要參與藥物代謝。前致癌物被第一階段酶激活為有細(xì)胞毒性的中間代謝物，這些中間代謝物可以連接到DNA或被第二階段酶（通過共軛轉(zhuǎn)換）轉(zhuǎn)化為水溶性中間體而被排出細(xì)胞外。那些擁有活躍的第一階段酶和受損的第二階段代謝酶的個人患肺癌的危險增加，因為中間代謝活性物的積累對細(xì)胞具有毒性作用。參與煙草化學(xué)物質(zhì)活化和共軛作用所涉及的酶是細(xì)胞色素P450，第一階段酶（CYP1A1和CYP2E1基因）和第二階段的酶。第二階段的酶包括N-乙酰轉(zhuǎn)移酶和谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶，第二階段酶由五個因素組成：輔肌動蛋白，σ因子，重鏈，介子和θ物質(zhì)。各種研究已證實了吸煙與肺癌有關(guān)的分子變化的相關(guān)性。這些主要的變化以及在非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌中出現(xiàn)的頻率總結(jié)見表1,2。

    1. 抑癌基因：有兩種類別的原癌基因：顯性和隱性（或腫瘤抑制基因）。顯性原癌基因很容易識別，因為他們有一個明顯的遺傳效應(yīng)，將正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化成惡性細(xì)胞。為此，突變只需要影響到顯性原癌基因的兩個等位基因之一即可導(dǎo)致癌變；而對于隱性癌基因只有在突變影響到原癌基因的兩個等位基因時癌變才會發(fā)生。原癌基因活化的分子機制包括擴增、某一特定位點突變以及蛋白過度表達(dá)和轉(zhuǎn)錄水平的改變。

    第一個被確認(rèn)存在的抑癌基因是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Rb）基因。Rb基因缺陷在小細(xì)胞肺癌中普遍存在，但只有30%的非小細(xì)胞肺癌觀察到這一現(xiàn)象。Rb基因位于13號染色體長臂（13q），編碼一個核磷蛋白調(diào)控細(xì)胞分裂。通過對非小細(xì)胞肺癌Rb基因突變和p53基因表達(dá)的作用進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，異常的p53和Rb途徑（p53基因突變和細(xì)胞周期蛋白D1的過度表達(dá)）與預(yù)后較差有關(guān)。

    腫瘤抑制基因p53的突變在肺癌中最為常見。p53基因位于17號染色體短臂（17p），其與肺癌和吸煙有密切關(guān)系的特定突變發(fā)生在157位密碼子。p53基因突變促進(jìn)鳥嘌呤到胸腺嘧啶（G-T）的轉(zhuǎn)換。正常的p53蛋白能夠誘導(dǎo)p21基因，P21的作用是誘導(dǎo) Rb蛋白去磷酸化和抑制細(xì)胞周期的作用。p53基因在細(xì)胞周期調(diào)控中有重要作用：調(diào)控G1向S期轉(zhuǎn)化以及誘導(dǎo)有DNA損傷的細(xì)胞走向凋亡。

    p53蛋白在DNA損傷后細(xì)胞凋亡的過程中具有重要地位，而p53基因突變通常反映出環(huán)境致癌物質(zhì)的暴露（例如吸煙和肺癌）。野生型p53蛋白調(diào)節(jié)細(xì)胞生長而突變的p53基因能夠抑制或取消p53蛋白產(chǎn)生的作用。突變型的p53蛋白存活的時間一般比野生型p53蛋白長，導(dǎo)致惡性細(xì)胞中p53蛋白水平增高。 p53基因編碼一種核轉(zhuǎn)錄因子，鏈接到p21基因啟動子，誘導(dǎo)G1/S期的表達(dá)，抑制細(xì)胞周期進(jìn)程。與此相反，突變型p53蛋白不具有激活p21基因的能力。因此，p53基因被認(rèn)為是“基因衛(wèi)士”，保護呼吸道系統(tǒng)的細(xì)胞免受環(huán)境致癌物質(zhì)影響。在肺癌，突變的p53基因已被證實與吸煙強烈的關(guān)聯(lián)。 p53基因異常表達(dá)在小細(xì)胞肺癌出現(xiàn)的概率為40%～70%，而在非小細(xì)胞肺癌出現(xiàn)的概率為40%～60%，p53基因異常表達(dá)在鱗狀細(xì)胞的病理類型較腺癌常見。

    在混合型肺惡性腫瘤中，p53基因異常狀態(tài)似乎與預(yù)后無關(guān)，但在非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)示著較差的預(yù)后。p53基因可誘導(dǎo)凋亡促進(jìn)基因Bax。p53基因突變在肺癌發(fā)病機制的作用是顯而易見的，盡管如此，人們?nèi)圆磺宄@些變化是否影響預(yù)后，因為很多研究結(jié)果仍然是矛盾的。一個關(guān)于p53基因的Meta分析顯示，對于小細(xì)胞肺癌沒有判斷預(yù)后的價值，在非小細(xì)胞肺癌的各個階段p53基因突變都是不良預(yù)后因素。

    2.原癌基因和生長激素：ras家族中有三種原癌基因：K-ras基因、N-ras基因和H-ras基因，這些基因編碼三磷酸鳥苷結(jié)合蛋白組，例如p21ras，與三磷酸鳥苷結(jié)合蛋白組有很好的相關(guān)性，并且與G蛋白的結(jié)構(gòu)相似。這些蛋白位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)并參與信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)。50%的肺腺癌會有K-ras基因突變，通過對肺癌患者行支氣管肺泡灌洗搜集到的細(xì)胞行PCR檢查可發(fā)現(xiàn)突變的K-ras基因。這種突變導(dǎo)致突變蛋白鏈的單個氨基酸被修改，從而使體內(nèi)的三磷酸鳥苷活性降低，蛋白與三磷酸鳥苷處于積極結(jié)合狀態(tài)，并阻礙其釋放。無論是在原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，這些突變一旦獲得就能保持穩(wěn)定狀態(tài)。K-ras基因第12位密碼子的突變可能預(yù)示著患者的預(yù)后更差，即使是患者接受多學(xué)科綜合治療。大多數(shù)ras基因突變與活性三磷酸鳥苷出現(xiàn)缺陷相關(guān)，而這也正是K-ras基因表現(xiàn)的活性形式。當(dāng)K-ras基因突變與ras相關(guān)區(qū)域家族1A甲基化相結(jié)合，由此產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)是一種消極的預(yù)后因素。在腺癌K-ras基因突變介于20%～50%（在非小細(xì)胞肺癌，發(fā)生的概率為15%～20%），但他們很少在小細(xì)胞肺癌病例中發(fā)生。

    K-ras癌基因突變與吸煙有強烈的關(guān)聯(lián)，G-T的替換通常由多環(huán)碳?xì)浠衔锖蛠喯醢芬?。腺癌，包括已?jīng)完全切除的非小細(xì)胞肺癌，K-ras基因突變通常是一個消極的預(yù)后因素。N-ras基因和H-ras基因在肺癌患者中很少發(fā)生突變。ras基因編碼的蛋白（p21ras）也被證明是非小細(xì)胞肺癌的一個重要的預(yù)后因素。在無肺癌證據(jù)的吸煙者的支氣管活檢以及集痰中發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變，可以作為癌前病變的標(biāo)記物。

    原癌基因myc家族包括核蛋白，核蛋白可以鏈接的到DNA從而調(diào)控轉(zhuǎn)錄 。 myc基因家族的成員有3個：c-myc基因、N-myc基因和L-myc基因。c-myc原癌基因的擴增主要發(fā)生在小細(xì)胞肺癌（80%～90%），在非小細(xì)胞肺癌不常見（約10%），c-myc擴增與小細(xì)胞肺癌病例中更激進(jìn)的病程相關(guān)。這種蛋白在肺腫瘤組織中的表達(dá)已被證明大于非腫瘤性肺組織標(biāo)本。N-myc基因表達(dá)與對化療反應(yīng)較差相關(guān)。 myc基因的擴增也發(fā)生在非小細(xì)胞肺癌。但是，到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)myc基因的擴增對非小細(xì)胞肺癌的臨床意義。

    一些癌基因通過過度編碼正常的蛋白質(zhì)發(fā)揮作用，提示了存在轉(zhuǎn)錄或基因擴增的監(jiān)管缺陷。此種作用的典型例子是原癌基因 C-erbB-1和C-erbB-2，（這兩者都是酪氨酸激酶受體）。C-erbB-1原癌基因最常見于非小細(xì)胞肺癌，特別是在鱗狀細(xì)胞癌（65%～90%），尚未有研究顯示它與預(yù)后相關(guān)。C-erbB-2原癌基因最常見于腺癌。

    C-erbB-1原癌基因與細(xì)胞膜相關(guān)，編碼酪氨酸激酶表皮生長因子受體，C-erbB-1原癌基因作為肺癌的預(yù)后因素是有爭議的。C-erbB-2原癌基因的結(jié)構(gòu)與C-erbB-1原癌基因相關(guān)，正常呼吸道上皮細(xì)胞也同樣表達(dá)。在許多種腺癌中HER2是一個具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白質(zhì)，與表皮生長因子受體協(xié)同作用。血清HER2水平與腫瘤的負(fù)荷相關(guān)。ⅢB期和Ⅳ期NSCLC（尤其是腺癌）可有高水平的HER2（22 U/ml），提示預(yù)后較差。當(dāng)K-ras基因突變與其他分子突變共同存在的時候，比單獨K-ras基因突變具有更大的價值。K-ras基因突變和P185過度表達(dá)與腺癌患者的不良預(yù)后有關(guān)，可切除的非小細(xì)胞肺癌患者三種標(biāo)記物（p53、K-ras和C-erb-2）的存在也提示預(yù)后不良。

    3. 甲基化和生長因子：在非小細(xì)胞肺癌，對p16基因啟動子甲基化有助于減少基因轉(zhuǎn)錄在肺腫瘤發(fā)生初期的水平，并已發(fā)現(xiàn)與吸煙強烈相關(guān)聯(lián)[33]。自分泌和旁分泌生長刺激是目前肺癌腫瘤生長因子的作用模式，是惡性細(xì)胞或鄰近細(xì)胞受體表達(dá)的結(jié)果。然而，大多數(shù)這樣的因子是原癌基因的產(chǎn)品，其中最主要的是胃泌素釋放肽（bombesin），小細(xì)胞肺癌20%～60%有表達(dá)，在非小細(xì)胞肺癌中則很少見到。

    轉(zhuǎn)化生長因子-β是一種腫瘤細(xì)胞表達(dá)的肺部炎癥的啟動因素。這種生長因子能夠抑制G1/S期，以及導(dǎo)致p21基因和c-myc基因表達(dá)。轉(zhuǎn)化生長因子-β1能影響腫瘤血管新生，在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)揮了重要作用，并且可以作為肺腺癌預(yù)后的獨立預(yù)測因素。其他相關(guān)的生長因子包括血小板衍生生長因子，甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白和胰島素樣生長因子。

    Ki-67表達(dá)是非小細(xì)胞肺癌（尤其是腺癌）手術(shù)后生存的預(yù)后因素，并且與吸煙密切相關(guān)。Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者DAP激酶基因啟動子高度甲基化比沒有這樣的甲基化的NSCLC有較差的五年生存率。在小細(xì)胞肺癌，發(fā)現(xiàn)區(qū)域甲基化發(fā)生在3p染色體，但具體的啟動子尚不明確。

    六、吸煙：肺癌的預(yù)后因素

    自20世紀(jì)60年代，多項研究分析了臨床表現(xiàn)，放射學(xué)特征和實驗室檢查等因素對肺癌預(yù)后的影響。在一項涉及1155例肺癌患者的研究中，對包括年齡、性別、組織學(xué)與分期以及吸煙狀態(tài)在內(nèi)的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)吸煙是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。

    吸煙與其他相關(guān)因素協(xié)同作用，可能會導(dǎo)致肺癌患者預(yù)后不佳。包括較低的社會經(jīng)濟水平、營養(yǎng)狀況差、伴隨疾病、免疫抑制以及導(dǎo)致癌變的突變，伴隨疾病的存在似乎是最重要的預(yù)后因素，因為已經(jīng)證實吸煙與除肺癌以外的多種疾病相關(guān)。

    吸煙的肺癌患者可以死于各種與吸煙有關(guān)的疾病。雖然人們普遍認(rèn)為，幾乎所有的肺癌患者死于肺癌本身，但這是不正確的。20%～40%無轉(zhuǎn)移病灶的肺癌患者在沒有疾病進(jìn)展證據(jù)的情況下去世。因此，吸煙與預(yù)后不良的關(guān)系，至少與無轉(zhuǎn)移性病灶的肺癌患者預(yù)后有相關(guān)性，可部分由吸煙相關(guān)并發(fā)癥來解釋。

    吸煙患者所患肺癌多為鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌，EGFR突變率極低。EGFR突變既是預(yù)后因素，又是EGFR-TKIs療效預(yù)測因素。EGFR野生型患者預(yù)后差于突變患者，其對治療，包括化療尤其是EGFR-TKIs藥物的反應(yīng)較差，亦是吸煙肺癌患者預(yù)后不良的重要原因。

    吸煙患者預(yù)后差還可能與他們沒有得到充分的治療有關(guān)。因為吸煙與較低的社會經(jīng)濟水平、低肺功能和伴隨其他嚴(yán)重疾病相關(guān)，這些因素會導(dǎo)致吸煙的肺癌患者沒有接受根治性治療的機會。

    持續(xù)吸煙的肺癌患者治療的困難更大。腫瘤化療反應(yīng)降低，并且出現(xiàn)放療相關(guān)的肺間質(zhì)纖維化風(fēng)險增加了20%。幾項研究報道，持續(xù)吸煙的患者肺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險增大[40]。與戒煙者相比存活時間縮短。吸煙者肺切除術(shù)后并發(fā)癥增高，術(shù)后肺功能的下降在持續(xù)吸煙患者中出現(xiàn)的概率明顯增高。

    七、我國的控?zé)熜蝿?/strong>

    我國第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心腦血管疾病、惡性腫瘤和其他慢性退行性疾病成為我國城鄉(xiāng)居民最主要的死亡原因。與環(huán)境、生活方式有關(guān)的肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率及其構(gòu)成呈明顯上升趨勢，其中肺癌上升幅度最大，過去30年上升了465%。

    從城鄉(xiāng)前十位惡性腫瘤構(gòu)成來看，肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因（占全部惡性腫瘤死亡的22.7%），且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。根據(jù)衛(wèi)計委全國腫瘤防止辦公室提供的資料顯示，自2000～2005年，中國肺癌的發(fā)病人數(shù)估計增加12萬人，其中，男性肺癌患者從2000年的26萬人增加到2005年的33萬人，同期女性肺癌患者從12萬人增加到17萬人。目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，如不及時采取有效控制措施，預(yù)計到2025年，我國肺癌患者將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。

    歐美國家的經(jīng)驗告訴我們，通過推廣公共衛(wèi)生政策和制定嚴(yán)格的控?zé)煼ㄒ?guī)對煙草的廣告、消瘦和生產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)，可有效地降低人群吸煙率，進(jìn)而降低肺癌發(fā)病率和死亡率。我國于2005年批準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》（以下簡稱“公約”），但5年來控?zé)熜蝿莶⒉粯酚^。至今我國尚沒有出臺全國性的控?zé)煼晌募率箍責(zé)煿ぷ鏖_展舉步維艱。中國吸煙率仍然居高不下，煙草產(chǎn)量不但沒有減少，反而增加40%，與《公約》要求差距巨大。未來20年，中國將進(jìn)入煙草歸因疾病負(fù)擔(dān)高峰，與中國“人口紅利”期的結(jié)束不期而遇。這無疑將使全社會面臨沉重的疾病負(fù)擔(dān)，給中國社會經(jīng)濟發(fā)展帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

    經(jīng)過控?zé)煿ぷ髡卟恍傅嘏?，?011年**總理的《**工作報告》中，我們欣喜地看到：“全面推行公共場所禁煙”已納入《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》。這顯示了我國**對控?zé)煿ぷ鞯年P(guān)注和決心。我們有理由樂觀地預(yù)測，新的五年規(guī)劃能夠大力推動我國控?zé)煿ぷ?，室?nèi)工作場所、室內(nèi)公共場所和公共交通工具100%禁煙將在未來得以實現(xiàn)。（吸煙與肺癌 支修益）