宋光耀，男，主任醫(yī)師，教授，副院長，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，河北省人民醫(yī)院老年病內(nèi)科

    病例介紹：

    一般情況：患者，男性，77歲。

    主訴：間斷惡心、嘔吐、乏力3月。

    現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量大，同時伴有視力下降，復(fù)視。無多飲、多尿?？诜?ldquo;艾司唑侖”后出現(xiàn)嗜睡、意識不清，于2010年2月28日晨就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱核磁共振檢查提示“鞍區(qū)占位”。當(dāng)時查血常規(guī)示白細(xì)胞 6.4×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板3×109/L，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉320 mg/d靜滴治療，每3天減量一次直至4月底停藥，血小板波動在3×109/L~6×109/L↓之間，血鈉在128.7~133.9 mmol/L↓之間，患者自覺癥狀加重，不能進(jìn)食，查甲功示：T3 0.96 nmol/L↓，血鈉121.1 mmol/L↓，余正常。給予左甲狀腺素鈉片12.5 mg/d，10%高滲鹽水90 ml/d口服治療后，血鈉波動在121.1~131.7 mmol/L↓，患者仍有惡心、嘔吐伴乏力，為明確低鈉原因入院。

    既往史：5年前行頭顱CT檢查提示垂體瘤，未行激素測定及治療；腔隙性腦梗塞病史3月；肩周炎2月余，曾口服“洛索洛芬鈉”膠囊；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；無藥物過敏史，無輸血史。

    入院后查體：T 36.3℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 120/80 mm Hg，神清，精神可，言語清，皮膚粘膜無黃染及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，眉毛、腋毛脫落，粗測視野顳側(cè)缺失，頸軟，無抵抗，氣管居中。甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；腹部叩鼓音，無移動性濁音，雙下肢輕度水腫。

    初步診斷：
    1.低鈉血癥  原因待查
    2.垂體瘤  腺垂體功能減低？

    輔助檢查：
    1.血尿便三大常規(guī)正常，肝腎功能正常。血鈉：131.0 mmol/L（5月21日）、131.0 mmol/L（5月25日）、137.0 mmol/L（5月27日）、137.0 mmol/L（5月29日）、138.0 mmol/L（5月31日）。
    2. 甲狀腺功能（2010年5月24日）：TT3 2.12 nmol/L（1.3??3.1 nmol/L），TT4 80.52 nmol/L（66~181 nmol/L），TSH 1.060 mIU/ml（0.27~4.2 mIU/ml），F(xiàn)T3 3.83 pmol/L（3.1~6.8 pmol/L），F(xiàn)T4 12.63 pmol/L（12~22 pmol/L），TPO-AB 10.31 IU/mL （≤34 IU/mL）。2010年5月31日：TT3 1.22 nmol/L，TT4 88.83 nmol/L，TSH 1.130 mIU/ml，TPO-AB 6.88 IU/mL。
    3. 腎上腺功能（2010年5月24日）：血皮質(zhì)醇（0:00）1.54 mg/dl，（8:00）1.48 mg/dl（4.3~22.4 mg/dl），（16:00）1.61 mg/dl（3.09~16.66 mg/dl）。24小時尿游離皮質(zhì)醇14.5 mg（17.34~116.2 mg）。血醛固酮 113.71 pg/ml（60~170 pg/ml）。2010年5月31日：血皮質(zhì)醇（0:00）1.86 mg/dl，（8:00）2.61 mg/dl，（16:00）2.41 mg/dl，24小時尿游離皮質(zhì)醇57.01 mg。 腎上腺CT正常。
    4. 性腺功能（2010年5月24日）：促黃體生成素1.09 mIU/ml（1.7~8.6 mIU/ml），促卵泡激素1.86 mIU/ml（1.5~12.4 mIU/ml），催乳素7.53 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），雌二醇5.00 pg/ml（7.63~42.6 pg/ml），孕酮0.03 ng/ml（0.2~1.4 ng/ml），睪酮0.02 ng/ml（2.8~8 ng/ml）。
    5. 垂體功能（2010年5月24日）：TSH 0.969 mIU/ml，ACTH < 10 pg/ml（＜46 pg/ml），GH < 0.05 ng/ml（0.06~5.0 ng/ml），PRL 7.09 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），F(xiàn)SH 1.42 IU/L（1.5~12.4 IU/L），LH 0.81 IU/L（1.7~8.6 IU/L）。

    影像學(xué)檢查如圖所示：

    臨床診斷：垂體卒中 腺垂體功能減退

    入院后診療經(jīng)過：給予患者醋酸潑尼松片（早5 mg，16:00時2.5 mg）口服后，患者惡心、嘔吐、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨醋酸潑尼松的應(yīng)用，逐漸減少口服高滲鹽的劑量，患者血鈉不但沒有下降，反而一直上升，直至正常。高滲鹽停用后血鈉也維持在正常范圍。

    病例討論：

    垂體卒中一般指垂體瘤的梗死、壞死或出血。絕大多數(shù)學(xué)者報(bào)告的病例包括生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮質(zhì)素（ACTH）、黃體生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）及無內(nèi)分泌功能的垂體腺瘤的卒中，但某些學(xué)者將非瘤體的梗死和出血稱為垂體卒中。本病目前尚無一致公認(rèn)的分型。有些學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為暴發(fā)型和寂靜型。暴發(fā)型主要癥狀為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴急劇視力惡化、眼肌麻痹，或急性垂體功能改變。寂靜型則無此急性癥狀，僅由垂體手術(shù)、尸檢、頭顱CT、MRI、激素測定或隨診時病情進(jìn)展或消失做出診斷。本病的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)與臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。一般認(rèn)為發(fā)病率在5%-10%，其中寂靜型卒中居多，暴發(fā)型僅占少數(shù)。

    垂體卒中的確切原因尚不清楚，77%查不出原因，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①缺血因素，②血管因素，③腫瘤類型（文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為泌乳素腺瘤多見），④誘發(fā)因素（如外傷、放療、雌激素、上呼吸道感染、噴嚏等），⑤其他誘發(fā)因素：如溴隱亭、氯丙嗪、抗凝治療、酗酒、血管造影、垂體功能動態(tài)檢查、外科手術(shù)后以及蝶竇炎、動脈粥樣硬化栓塞、血小板減少等。該患者既往垂體瘤病史，但未進(jìn)行激素測定，本次突發(fā)頭痛、視力下降，頭顱MRI示垂體卒中。其病因可能為口服非甾體抗炎藥（洛索洛芬鈉）致血小板急劇減少后導(dǎo)致垂體卒中。

    垂體卒中的臨床發(fā)展過程常難以預(yù)測，一經(jīng)確診就應(yīng)立即給予激素替代治療，并維持水電解質(zhì)平衡，以增強(qiáng)抗應(yīng)激能力和減輕視神經(jīng)、視丘下部的急性水腫，使臨床癥狀趨于穩(wěn)定，降低病死率。

    專家點(diǎn)評

    本病例特點(diǎn)：①老年男性；②既往頭顱CT示垂體瘤，無任何癥狀；③本次發(fā)病有突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐的癥狀，口服“艾司唑侖”后很快進(jìn)入昏迷；④化驗(yàn)示血小板明顯減低，血鈉低，甲狀腺功能T3低，TSH也在正常值的偏低水平，同時ACTH、LH、FSH、GH等垂體激素偏低；⑤與5年前頭顱CT比較，2010年2月28日發(fā)病時的頭顱MRI顯示的垂體明顯增大，2010年5月14日的頭顱MRI顯示垂體比2月28日明顯縮?。ㄈ源笥?年前）。本病例從低鈉血癥考慮到垂體功能低下，結(jié)合患者垂體瘤病史，突發(fā)頭痛、惡心嘔吐及昏迷的癥狀，以及發(fā)病時垂體明顯增大而隨后又回縮的影像學(xué)特點(diǎn)，符合垂體卒中的發(fā)病經(jīng)過；同時患者存在垂體卒中的誘因——嚴(yán)重的血小板減少。

    垂體卒中常見的后果有部分性或完全性垂體功能低下，這種功能低下可為暫時性，也可為永久性。其機(jī)制目前尚無定論。一般認(rèn)為卒中使垂體組織遭到壓迫或破壞從而導(dǎo)致垂體功能低下。該患者由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件所限，發(fā)病時并未考慮垂體卒中，僅針對血小板減少采用大劑量激素沖擊治療后逐漸減量直至停藥；同時由于未考慮垂體卒中所致的腺垂體功能減退，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，口服補(bǔ)鈉10 g/d仍不能糾正；根據(jù)甲功檢查結(jié)果給予左甲狀腺素鈉片12.5 mg/d。來我院后，激素測定提示甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸均減低。給予激素替代治療后患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)，低鈉得到糾正，好轉(zhuǎn)出院。

    垂體卒中導(dǎo)致的垂體危象十分兇險(xiǎn)，若不能迅速給予激素治療，結(jié)果難以預(yù)測。該患者盡管最初未能診斷正確，但根據(jù)血小板減少給予了激素治療，挽救了生命。另外，垂體功能低下影響腎上腺軸、甲狀腺軸和性腺軸時，替代治療的順序應(yīng)當(dāng)是先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)充甲狀腺激素。本例患者血小板恢復(fù)后逐漸停用醋酸潑尼松片，單純補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片，存在加重腎上腺功能低下的危險(xiǎn)。來我院后很快給予了醋酸潑尼松治療，未出現(xiàn)病情的加重。還需注意的是，垂體功能低下的患者對鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，會加重其昏迷。本病例討論的目的在于提醒臨床醫(yī)生認(rèn)識垂體卒中這種疾病，以便作出正確的診斷，同時掌握垂體功能低下的治療。（河北省人民醫(yī)院 李萍  馬博清  宋光耀）