病例簡(jiǎn)介

    患者，男，46歲，體重約70kg。因左下肢開(kāi)放性骨折入院，診斷脛腓骨骨折，頭面部軟組織傷，肋骨骨折。擬于硬膜外麻醉下行脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前神志清，否認(rèn)心肺腦疾病史、過(guò)敏史及家族性遺傳疾病史。心電圖、化驗(yàn)室檢查無(wú)異常。入室前30min肌注魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后T 37.2℃，HR 90bpm，BP 132/86mmHg，SpO2 96%，開(kāi)放V通路，快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2，患者取左側(cè)臥位，于L2~3間隙行硬膜外穿刺，成功后置管3cm，發(fā)現(xiàn)有新鮮血液流出，同時(shí)將穿刺針與導(dǎo)管同時(shí)拔出，改換L1~2間隙重新穿刺，成功后置管3cm，發(fā)現(xiàn)又有新鮮血液流出，用鹽水經(jīng)導(dǎo)管反復(fù)沖洗后仍有血性液體流出，拔出穿刺針與導(dǎo)管，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師重新消毒后改L3~4間隙穿刺，穿刺順利，置管后仍有新鮮血液流出，調(diào)節(jié)穿刺方向置管深度，反復(fù)沖洗后仍無(wú)明顯改善。遂放棄硬膜外麻醉，改用全身麻醉，麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利。術(shù)畢待患者神志恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送往監(jiān)護(hù)室，囑咐密切觀察患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射。術(shù)后患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射均無(wú)任何異常，3天后行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)患者自L1平面以下硬膜外腔迂曲低信號(hào)陰影，考慮為硬膜外腔血管畸形，20天后痊愈出院。

    病例討論

    硬膜外腔作為一個(gè)潛在腔隙，充滿結(jié)締組織、靜脈、神經(jīng)根等，當(dāng)腹腔壓力長(zhǎng)期增大時(shí)，可造成硬膜外腔血管充盈迂曲，如妊娠、腹腔巨大腫瘤等，行椎管內(nèi)麻醉時(shí)操作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，以免傷及血管，當(dāng)患者凝血功能正常時(shí)，一般不會(huì)造成大的血腫而造成截癱，該患者腹腔壓力正常，無(wú)硬膜外血管充盈迂曲的誘因，三個(gè)間隙穿刺置管時(shí)雖然已經(jīng)輕柔仔細(xì)，但仍有血液流出，考慮硬膜外腔血管畸形可能性大，后經(jīng)磁共振檢查證實(shí)，雖然未造成什么后果，但給臨床敲響了警鐘，提供了經(jīng)驗(yàn)。首先硬膜外腔變異較大，作為一個(gè)潛在腔隙，雖然充滿結(jié)締組織、神經(jīng)、血管等，但因年齡、性別、個(gè)體差異等因素，深淺不一。本院近年CT證實(shí)硬膜外腔深度深者可達(dá)0.8cm，淺者僅有0.1cm。對(duì)于淺者穿刺時(shí)稍有不慎，即可能穿透硬脊膜，重者損傷脊髓神經(jīng)，輕者造成全脊麻，導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定。另外，硬膜外腔可能有血管畸形、畸胎瘤或者其他腫瘤。曾有報(bào)道硬膜外穿刺時(shí)有血性渾濁液體流出，后經(jīng)磁共振證實(shí)為畸胎瘤，本例多間隙穿刺成功置管后有血液流出，后經(jīng)磁共振證實(shí)為血管瘤。綜上所述，當(dāng)硬膜外穿刺時(shí)有不明液體流出或經(jīng)兩個(gè)間隙穿刺有血液流出時(shí)，應(yīng)放棄硬膜外麻醉，改用其他麻醉方法或擇期另行手術(shù)，檢查硬膜外腔是否正常，以免盲目穿刺造成惡果。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine修冬云，王 靜）