【摘要】

    急性偏頭痛發(fā)作時的治療有很多選擇，但沒有一種適用于所有患者。本研究旨在回顧目前以醫(yī)療機構為基礎的成人急性偏頭痛的治療，并為讀者提供治療偏頭痛的方法。一般文獻綜述包括了對最近發(fā)布的幾個指南的回顧。

    有證據顯示，對乙酰胺基酚、4種非甾體類抗炎藥（NSAIDs,包括布洛芬、乙酰水楊酸[ASA]、萘普生及雙氯芬酸鉀）和7種曲坦類藥物（阿莫曲坦、依來曲坦、夫羅曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒馬曲坦和佐米曲坦）均具有很好的療效，形成了急性偏頭痛治療方案的核心部分。NSAID與曲坦聯用、雙氫***、非**類與鎮(zhèn)痛藥（對乙酰胺基酚、ASA和**）聯用、幾種止吐藥（胃復安、多潘立酮、丙氯拉嗪）也是基于證據的治療選擇。含復方鎮(zhèn)痛劑的**類藥物可能對特定患者有幫助，但不應該常規(guī)使用。

    選擇一種急性偏頭痛藥物時需要考慮的臨床特征包括：平日的頭痛程度，疼痛程度迅速加重，惡心，嘔吐，殘疾程度，患者對以前使用的藥物的反應，既往頭痛復發(fā)史，特定緊急藥物禁忌癥?？捎玫木o急藥物可分為4種治療方案，包括輕度至中度頭痛方案（方案一：對乙酰胺基酚和/或NSAID）；曲坦類方案，針對嚴重頭痛患者或對方案一無反應的患者；難治性頭痛方案；一種針對有血管收縮藥物禁忌患者的方案。

    文章還討論了妊娠期、哺乳期偏頭痛發(fā)作，以及慢性偏頭痛患者的緊急治療。對于慢性偏頭痛，排除或避免過度用藥特別重要。偏頭痛的治療很復雜，治療必須個體化并針對患者的臨床特點。臨床醫(yī)生應充分利用現有的藥物和制劑。

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    一、引言

    偏頭痛急性發(fā)作時的治療有著悠久的歷史，患者和醫(yī)生曾試圖緩解偏頭痛發(fā)作時的痛苦。**被推薦用于急性偏頭痛治療已有幾百年?；颊邔χ委熎^痛藥物的反應具有特異性，而且治療必須個性化，一個世紀前人們已認識到這一點。觀察發(fā)現，對某個病例有效的藥物對其他病例可能無效。

    在現代西方國家，幾乎大多數偏頭痛患者都能使用治療偏頭痛發(fā)作的緊急藥物，超過90%的患者使用了某種類型的緊急藥物治療。偏頭痛發(fā)作時緊急治療的藥物選擇不是一件簡單的事情，因為有多種藥物可用，人們認識到這一點（藥物的特異性）已有一個多世紀，但無法預測哪些藥物最適合哪些患者。此外，偏頭痛發(fā)作的治療一般在患者無法取得外界協(xié)助的情況下進行。因此，患者必須成為治療團隊中明智的和有知識的一員，并與醫(yī)療服務提供者結成合作伙伴。如果可能成功治療偏頭痛的話，正確選取緊急藥物的能力以及許多其他的自我管理技巧是患者必須掌握的。

    藥物治療僅是偏頭痛管理的一部分。有人指出，半個世紀前，對患者而言活下來更重要，之后才嘗試無盡無休的藥物治療。從那時起，急性偏頭痛藥物改善了很多，但這種說法在很大程度上仍然正確。盡管患者對偏頭痛嚴重程度傾向存在差異，但生活方式等環(huán)境因素對很多患者的影響非常明顯。處理這些因素可能很困難，而且并非所有的患者都愿意為了最佳偏頭痛治療而進行個人調整。然而，藥物治療僅是偏頭痛諸多治療方法的一個方面。

    二、藥物選擇

    目前已經應用了許多不同的藥物，但是現代急性偏頭痛治療主要依賴非甾體抗炎藥（NSAIDs）和曲坦類藥物。最近我們評估了許多急性偏頭痛藥物的證據基礎。

    1.對乙酰胺基酚和非甾體類抗炎藥

    現在對乙酰胺基酚已廣泛使用，隨機對照試顯示其對偏頭痛有效，但通常被認為主要對輕度或中度偏頭痛有效。與非甾體類抗炎藥一樣，如果病人有明顯惡心，對乙酰胺基酚可與止吐劑聯用。最近的一項系統(tǒng)綜述的結論是，對乙酰胺基酚1000mg加胃復安10mg的2小時頭痛緩解率與舒馬曲坦100mg相似（39% vs 42%）。

    2.非甾體類抗炎藥

    NSAID一般對急性偏頭痛治療較好，盡管NSAID有禁忌時可以嘗試對乙酰胺基酚，但曲坦類藥物可作為另一種選擇。雙盲隨機對照試驗顯示，布洛芬、萘普生鈉、乙酰水楊酸（ASA）和雙氯芬酸鉀都具有療效，這已在系統(tǒng)綜述中進行了分析。NSAID具有不同的藥代動力學，這對他們在特異性患者中的應用有影響。布洛芬和雙氯芬酸鉀可在胃腸道快速吸收，因此，可快速起效（表1）。雖然它們可能會完全中止偏頭痛發(fā)作，但其半衰期短，對某些患者而言，可能需要重復給藥來治療單次發(fā)作。萘普生鈉吸收較慢但半衰期更長。

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    布洛芬和雙氯芬酸鉀均有特殊配方，可快速吸收，因此，已顯現的快速起效使其優(yōu)于口服片劑?？扇懿悸宸?00mg的1小時頭痛（頭痛從中度或重度降低到輕微或沒有頭痛）緩解有效率較標準布洛芬片劑高。配制口服溶液的雙氯芬酸鉀粉末（50mg）療效也可與相應的口服片劑相媲美。對于2小時無疼痛終點指標而言，粉狀配方（沖劑）明顯優(yōu)于片劑，沖劑和片劑的疼痛緩解率分別為24.7%和18.5%（P = 0.0035）。沖劑的鎮(zhèn)痛作用在15分鐘內起效。

    ASA還具相對快速吸收的特點（見表1），如果活性代謝物也包括在內的話，其半衰期中值為5-6小時。ASA泡騰片比普通片劑吸收更快。

    布洛芬是治療偏頭痛最常用的NSAIDs之一。這可能是因為它的價格低，容易獲得，療效相對較好。在一項大型雙盲交叉研究中，布洛芬400mg的2小時頭痛緩解有效率終點指標為60.2%,舒馬曲坦50mg為55.8%,ASA泡騰片為52.5%,而安慰劑組為30.6%,雖然布洛芬未直接與舒馬曲坦100mg比較，但很明顯舒馬曲坦的療效更佳。舒馬曲坦對胃的**可能比ASA小，2小時患者頭痛緩解的比例至少比布洛芬400m**劑及ASA 900-1000mg高。萘普生鈉的特點是半衰期長，但2小時頭痛緩解率較布洛芬低。對乙酰胺基酚和NSAID的藥代動力學、劑量和頭痛緩解率（表示為NNTs[需治療人數]）見表1.

    目前也已開展探討鎮(zhèn)痛藥與對乙酰胺基酚和ASA聯用治療急性偏頭痛療效的研究。對乙酰胺基酚、ASA和**聯用已顯示出比其任意單藥劑量的療效更佳。片劑中添加**后，**確實顯示出具有明顯的作用，但如果休息也是治療方案的一部分的話，這需要平衡對睡眠可能的干擾。另一項研究對一種對乙酰胺基酚/ASA/**（AAC）聯合片劑與布洛芬400mg進行了比較，結果發(fā)現，AAC片劑在多個重點指標上占優(yōu)。ASA中添加胃復安10mg后可改善惡心和嘔吐。

    3.曲坦類藥物

    曲坦類藥物，不同于NSAIDs,是主要針對5HT1b和5HT1d受體的血清素能激動劑。雖然***是同一受體的激動劑，但這些老藥的特異性要小得多，可對其他受體類型造成影響。因此，這些老藥在治療有效劑量下往往有更多的副作用。所有可用的曲坦類藥物均屬于血管收縮劑，因此禁用于心血管疾病患者。盡管有幾項頭對頭臨床試驗顯示，NSAIDs與曲坦類藥物一樣有效，但臨床經驗表明，對于一些患者來說，整體上說曲普坦類藥物是治療急性偏頭痛的最有效的藥物。

    目前七種曲坦類藥物可口服，并且都有很好的證據顯示治療急性偏頭痛有效。雖然這七種藥物都有著相對相似的分子結構，但個別患者對不同曲坦類藥物的反應完全不同，無論是在緩解疼痛療效還是副作用方面。雖然根據（至少是部分根據）藥代動力學差異可以做出一些經驗總結，但一種曲坦類藥物對某例患者有效，對其它患者的療效則無法預測。不是所有特異性患者反應與不同曲坦類藥物的相關因素都能被理解，但是，其臨床意義在于，如果患者對一種曲坦類藥物的反應不佳，那么應嘗試使用另一種曲坦類藥物來觀察是否能獲得更好的應答。

    在北美目前有7種曲坦類藥物可用，包括其各種配方見表2.在一般情況下，2種曲坦類藥物——夫羅曲坦和那拉曲坦，具有相對較長的血漿半衰期，往往起效緩慢，如果能緩解，則24小時后的頭痛復發(fā)率較低?？诜购鸵纴砬蛊鹦Э欤c剩余的3種曲坦類藥物（舒馬曲坦、阿莫曲坦、佐米曲坦）之間的差異不明顯。片劑的作用明顯，一項系統(tǒng)綜述顯示，速溶舒馬曲坦片起效可與利扎曲普坦（一種口服曲坦類藥物，公認起效非?？欤┫噫敲?。一般認為患者之間的差異大于口服曲坦類藥物之間療效和副作用的差異，決定使用哪種曲坦時要考慮的附加因素是頭痛復發(fā)率。最近的一項薈萃分析發(fā)現，依來曲坦40mg和利扎曲普坦10mg的2小時無痛率最高；依來曲坦的24小時持續(xù)無痛率最高，且治療后24小時頭痛無復發(fā)。常用的7種曲普坦類藥物的藥代動力學、2小時無痛率（NNTs）和劑量見表2.

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    4.曲坦類-NSAID聯用

    有充分的證據顯示，萘普生與舒馬曲坦聯用比單獨使用其中一種藥物能帶來更大的療效。一項研究顯示，這兩種藥物聯用的2小時頭痛緩解率比任一單獨藥物高，舒馬曲坦85mg/萘普生500mg聯用的緩解率為65%,舒馬普坦單一療法為55%（p = 0.009）；另一項研究顯示緩解率為57% vs 50%（P = 0.02）。也有證據表明，兩種藥物聯用的24小時持續(xù)無疼痛反應率（輕度疼痛以下，2小時未使用緊急藥物，給藥后持續(xù)24小時）比任一單獨藥物都高。舒馬曲坦50mg和萘普生500mg聯用的24小時持續(xù)無疼痛反應率為46%,單獨舒馬曲坦50mg為29%,單獨萘普生500mg為25%,安慰劑為17%.舒馬曲坦85mg/萘普生500mg聯合片劑對符合可能偏頭痛標準的頭痛的2小時無痛率優(yōu)于安慰劑（29%:11%）。

    可以預測，其他曲坦/NSAID聯用也會取得類似的結果，盡管僅完成了幾項試驗。研究者比較了夫羅曲坦2.5mg和右旋酮洛芬（一種半衰期較短的NSAID）聯用與單獨使用夫羅曲坦，聯合治療的2小時無痛率比單獨夫羅曲坦高（51% vs 29%）。

    因此，對單獨曲坦類藥物反應不佳的患者而言，NSAID與曲坦類藥物聯用似乎是一個很好的策略。這一策略的現有證據都來自使用舒馬曲坦-萘普生鈉聯合藥物的研究。

    5.麥角生物堿

    雖然對部分患者有效，但***在很大程度上已被曲坦類藥物（曲坦類藥物具有更強的藥理特異性和更少的副作用）所取代。雙氫***仍然是一個非常有用的藥物，可以鼻內和皮下給藥，但由于其吸收不良，并無用于急性治療的口服劑型。