臨床定義

由于乳腺癌普查手段尤其是乳腺X線篩查的推廣應(yīng)用，近年小腫瘤乳腺癌的比例不斷上升。

目前,國際上對(duì)于“小腫瘤”乳腺癌并無統(tǒng)一定義，然而大部分研究均將此類乳腺癌限定為≤1cm且淋巴結(jié)陰性的浸潤性癌，即分期為T1a~bN0M0的早期乳腺癌。

整體預(yù)后相對(duì)較好

目前研究顯示，小腫瘤乳腺癌的預(yù)后較好。有關(guān)這一類乳腺癌預(yù)后的研究多來源于單中心的回顧性分析。

Hanrahan等針對(duì)美國**癌癥研究所自1988-2001年的監(jiān)測、流行病學(xué)和預(yù)后（SEER）數(shù)據(jù)庫中51246例T1a~bN0M0患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，T1a~bN0M0患者10年總死亡率為24%，但乳腺癌特異性死亡率僅為4%。

該研究還發(fā)現(xiàn)，<50歲、組織學(xué)分級(jí)較高、雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、腋清掃淋巴結(jié)總數(shù)少于6枚患者的乳腺癌特異性死亡概率較高。

分子亞型具不可或缺的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

雖然小腫瘤乳腺癌患者的總體預(yù)后較好，然而愈來愈多研究發(fā)現(xiàn)不同分子亞型患者的復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)參差不齊。

Gonzalez-Augulo等對(duì)1990-2000年在美國MDAnderson癌癥中心診斷為T1a~bN0M0乳腺癌的965例患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，HER2陽性、激素受體（HR）陽性和三陰性患者的5年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率分別為77.1%、95.2%和88.2%，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存（DRFS）率分別為86.4%、97.5%和95.6%，三組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Theriault等的研究也得到類似結(jié)果，并且發(fā)現(xiàn)分子亞型是RFS和DRFS的***預(yù)后因素。

然而，Livi等針對(duì)704例T1a~bN0M0乳腺癌患者的研究結(jié)果為陰性。中位隨訪4.9年后發(fā)現(xiàn)，同樣3組RFS（P=0.20）和DRFS（P=0.69）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組RFS和DRFS的獲益趨勢與上述兩項(xiàng)研究相一致。Livi等認(rèn)為，隨訪時(shí)間較短或是導(dǎo)致陰性結(jié)果的原因之一，但仍可在一定程度上提示分子亞型對(duì)小腫瘤乳腺癌患者具有預(yù)后價(jià)值。

可見，分子亞型對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后價(jià)值并不因腫瘤大小不同而改變。因此，為小腫瘤乳腺癌患者制定輔助治療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)將分子亞型作為不可或缺的預(yù)后因素加以權(quán)衡。

輔助治療建議

既往認(rèn)為，小腫瘤乳腺癌預(yù)后較好，因此或無法從輔助治療獲益。隨著研究的深入，這一觀點(diǎn)逐漸被動(dòng)搖。

根據(jù)2013年最新版NCCN指南，應(yīng)根據(jù)不同分子亞型制定小腫瘤乳腺癌患者輔助治療策略。對(duì)于T1aN0M0乳腺癌，三陰性和HR陰性/HER2陽性患者不采用任何輔助治療，而HR陽性患者不論HER2狀態(tài)均可考慮采用內(nèi)分泌治療；對(duì)于T1bN0M0乳腺癌，三陰性患者可考慮采用輔助化療，HR陰性/HER2陽性患者可建議輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，HR陽性/HER2陽性患者需接受輔助內(nèi)分泌治療，并可建議輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，HR陽性/HER2陰性患者需檢測21-基因以明確復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

目前小腫瘤乳腺癌患者輔助治療的爭議焦點(diǎn)：HER2陽性者是否需接受輔助曲妥珠單抗治療，這主要是由于大部分曲妥珠單抗臨床試驗(yàn)并未納入該類患者，從而缺乏針對(duì)性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近來，針對(duì)這一問題的研究逐漸增多，但均為小樣本回顧性分析，未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在這些研究中，接受曲妥珠單抗治療的T1a~bN0M0患者與對(duì)照組相比均具一定生存獲益。

雖然小腫瘤乳腺癌在所有乳腺癌中所占比例較小，但由于生物學(xué)行為的特殊性正日益受到廣大臨床醫(yī)生關(guān)注。目前患者輔助治療策略仍缺乏前瞻性臨床數(shù)據(jù)支持，但隨著回顧性研究病例的不斷累積，這一問題亦將逐漸明了。