美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布了《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》，該指南旨在為卒中相關(guān)醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和急診醫(yī)師進(jìn)行臨床決策提供依據(jù)，為患者提供最好的綜合治療方案。該指南經(jīng)過了廣泛的AHA內(nèi)部同行評議，指南全文2014年1月30日在線發(fā)表于《Stroke》雜志。

    指南制定者指出，大腦和小腦水腫是需要給予快速、專業(yè)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)并常常需要給予神經(jīng)外科干預(yù)的臨界條件。許多患者需要進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療，選擇這種治療的患者將有極大的獲益，雖然會(huì)留下一些后遺癥，但他們可能會(huì)實(shí)現(xiàn)功能***。

    主要作者、梅奧診所的神經(jīng)重癥專家Eelco F.M. Wijdicks博士認(rèn)為，我們的經(jīng)驗(yàn)是卒中伴腦水腫患者積極采用上述治療可能獲得良好的結(jié)局。

    Wijdicks博士說，多年來基于藥物和手術(shù)治療的良好證據(jù)，我們形成了復(fù)雜的卒中管理方案。指南匯總了相關(guān)的證據(jù)，將有助于幫助該組患者做出正確的臨床決策。

    Wijdicks博士指出，這是首次將半球（涉及整個(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或更大范圍）和小腦（涉及小腦后下動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）兩種卒中類型的水腫放到一個(gè)文件中討論，指南全面陳述了多種綜合管理選項(xiàng)。

    哪些患者需要手術(shù)？

    Wijdicks博士解釋，腦水腫通常出現(xiàn)在大面積腦卒中的患者，患者常因此死亡。“我們想了解一下這些患者的選擇。”早期去骨瓣減壓術(shù)可以幫助許多患者，但是手術(shù)需要移除一般的顱骨，有許多潛在的并發(fā)癥。關(guān)鍵問題是，我們應(yīng)該如何判斷哪些患者需要進(jìn)行手術(shù)？這一問題沒有明確答案，但我們列出了幾項(xiàng)需要考慮的原則。

    一般來說，年輕患者進(jìn)行手術(shù)獲益最大。例如，一個(gè)30歲的患者發(fā)生大面積腦卒中伴腦水腫應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)；而超過60歲的患者則不建議進(jìn)行手術(shù)。

    其他需要考慮的因素包括患者積極實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃的能力和發(fā)病前的健康狀態(tài)。許多后勤方面的因素也需要加以考慮，患者必須轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)的醫(yī)院，可能距離很遠(yuǎn)。年輕的大面積腦卒中患者即使沒有腦水腫也應(yīng)該轉(zhuǎn)院，因?yàn)殡S病情進(jìn)展可能出現(xiàn)腦水腫。

    指南指出，幕上半球缺血性卒中可能惡化的臨床表現(xiàn)包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重、腦性上瞼下垂、瞳孔大小變化。小腦梗死水腫時(shí)若腦干受壓會(huì)出現(xiàn)意識(shí)水平下降。因此，可能出現(xiàn)早期角膜反射遲鈍和瞳孔縮小。

    如何進(jìn)行綜合管理？

    作者建議，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的定義以促進(jìn)多中心、基于人群的發(fā)病率、患病率、危險(xiǎn)因素和預(yù)后研究。識(shí)別腦水腫高危患者應(yīng)包括臨床和神經(jīng)影像數(shù)據(jù)。

    指南指出，大面積腦卒中患者的全面康復(fù)需要具備神經(jīng)功能監(jiān)測能力的單元（卒中單元）?；颊咦詈檬兆≈匕Y監(jiān)護(hù)病房或卒中單元，由技能熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主管，如神經(jīng)重癥專家或血管神經(jīng)病學(xué)專家。

    綜合醫(yī)療護(hù)理包括氣道管理和機(jī)械通氣、血壓管理、液體管理、血糖管理和體溫管理等。

    幕上半球缺血性卒中伴腦水腫，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，不需進(jìn)行腦脊液引流；但神經(jīng)功能繼續(xù)惡化的患者應(yīng)考慮給予去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張。≥60歲的患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)的療效不確定。

    小腦卒中腦水腫且神經(jīng)功能惡化的患者應(yīng)進(jìn)行枕骨下顱骨切除術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張。在枕骨下顱骨切除術(shù)的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦室造瘺術(shù)以緩解梗阻性腦積水，以防小腦位置上移引起病情惡化。

    幕上半球腦梗死伴腦水腫可以獲得令人滿意的預(yù)后，但應(yīng)預(yù)見到1/3的患者會(huì)出現(xiàn)重度殘疾和完全依賴，即使給予去骨瓣減壓術(shù)。指南指出，大多數(shù)患者小腦梗死患者手術(shù)后可以獲得一個(gè)可接受的功能預(yù)后。

    知識(shí)庫：腦性上瞼下垂（cerebralptosis）

    1987年首次由Lowenstein提出，指大腦半球病變所致眼瞼下垂，推測瞼提肌核也存在核上性損害。核上性眼肌麻痹也稱中樞性眼肌麻痹，是指由大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞、腦橋側(cè)視中樞及其傳導(dǎo)束損害，使雙眼出現(xiàn)同向注視運(yùn)動(dòng)障礙。

    雙眼瞼下垂多由于動(dòng)眼神經(jīng)核受累、重癥肌無力或眼肌型肌營養(yǎng)不良等因素。但急性腦血管病所致雙眼瞼下垂現(xiàn)象漸漸多見，這與腦血管病發(fā)病率增高有關(guān)。急性腦血管病如受累面積較大，往往存在不同程度意識(shí)障礙，因此雙側(cè)眼瞼下垂癥狀易被意識(shí)障礙所遮掩，而被忽視。突然雙眼瞼下垂，需警惕腦血管異常。

    國外有報(bào)道提示腦梗死后雙眼瞼下垂與疾病預(yù)后密切相關(guān)，急性期出現(xiàn)雙眼瞼下垂者其病情重，預(yù)后差，病死率高。近期我國學(xué)者也有相關(guān)報(bào)道，考慮雙眼瞼下垂提示早期腦疝形成。病例特點(diǎn)：無晨輕暮重現(xiàn)象。

    來源：根據(jù)《急性腦血管病所致雙眼瞼下垂三例》（安荷娣等。中華神經(jīng)科雜志）一文整理

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