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持續(xù)浮腫2月,心衰并氣短

2012-04-12 15:05 閱讀:2009 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 病例簡介 劉XX,男性,32歲。 主訴: 反復(fù)浮腫兩個月,加重并心衰,氣短兩天。 現(xiàn)病史: 兩個月前感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫,伴尿量減少,每天約800ml左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用青霉素,利尿劑及中藥治療,效果不佳。3周前浮腫加重,并出現(xiàn)頭暈,乏力。近兩天心

    病例簡介

    劉XX,男性,32歲。

    主訴:反復(fù)浮腫兩個月,加重并心衰,氣短兩天。

    現(xiàn)病史:兩個月前感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫,伴尿量減少,每天約800ml左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用青霉素,利尿劑及中藥治療,效果不佳。3周前浮腫加重,并出現(xiàn)頭暈,乏力。近兩天心悸,氣短,不能平臥,尿量明顯減少,每日大約200ml而來診。發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲下降,大便正常。

    體格檢查:體溫37℃,脈搏116次/分,呼吸22次/分,血壓22.7/13.3kPa(170/100mmHg)。皮膚無皮疹,出血點及瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及。無肝臟及蜘蛛痣。顏面浮腫,貧血貌,結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染。咽部充血,雙側(cè)扁桃體I度大,無膿苔。無頸靜脈怒張,雙肺叩診清音,雙肺底可聞極細(xì)小水泡音,心左界略大,心律116次/分,心律齊,心音低鈍,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆,無壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及,移動性濁音陽性。雙腎區(qū)叩痛陽性,各輸尿管點無壓痛,雙下肢凹陷性水腫。

    輔助檢查:尿常規(guī):蛋白(+++),潛血(++)。血常規(guī):WBC6.8x109/L。HB85g/L。發(fā)病出血BUN12mmol/L,Cr188.9μmol/L。入院后驗血BUN33.5mmol/L,Cr1134.36μmol/L,CTC陽性,補體C30.46g/L,TP47g/L,ALB32g/L.尿蛋白定量為4.7g/24h。B超顯示左腎12.4cmx6.2cmx4.4cm,右腎11.8cmx6.4cmx4.2cm,雙腎彌散性損害改變。

    討論問題:
    1.如何考慮該患者的初步診斷?
    2.還應(yīng)做哪些輔助檢查?

    討論

    飛白砌玉:
    初步診斷:急性腎小球腎炎
    診斷依據(jù):
    1.發(fā)病前有上感史
    2.浮腫
    3.少尿與血尿
    4.高血壓
    5并發(fā)癥:①循環(huán)充血及心力衰竭;②合并高血壓腦??;③急性腎功能衰竭及雙腎彌散性損害改變。
    鑒別診斷:腎病綜合征,大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。臨床特點為三高一低,即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水腫、高脂血癥,血漿蛋白低(≤30g/L)。血壓多數(shù)正常,少數(shù)有高血壓。該病尿常規(guī):蛋白(+++),TP47g/L,尿蛋白定量為4.7g/24h。
    輔助檢查:抗“O”、血清補體C3、血脂、血糖、抗核抗體。

    綠漫天涯:
    初步診斷:急性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、尿毒癥、急性心功能不全
    診斷依據(jù):
    1.兩個月前上感史;
    2.高度浮腫、蛋白尿、血尿表現(xiàn);
    3.血BUN33.5mmol/L,Cr1134.36μmol/L;
    4.查體見顏面浮腫,貧血貌,結(jié)膜蒼白,咽部充血,雙側(cè)扁桃體I度大,雙肺低濕啰音,腹膨隆,移動性濁音陽性,雙腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢凹陷性水腫。
    2.還應(yīng)輔助檢查:腎穿刺檢查、抗核抗體檢查、血型、出凝血常規(guī)等透析前檢查。

    杏林之春:
    1.該患者突出表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合癥,即以急性腎炎綜合征起病,病情進(jìn)展迅速。尿量進(jìn)行性減少,血壓明顯升高,腎功能急劇惡化并出現(xiàn)貧血。除急進(jìn)性腎小球腎炎外,引起腎炎綜合癥的常見其他疾病有:
    (1)過敏性紫癜腎炎:患者無紫癜及相應(yīng)的表現(xiàn),可以除外;
    (2)狼瘡性腎炎:患者為男性,無發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)痛,脫發(fā),口腔潰瘍,雷諾等臨床表現(xiàn),可基本除外;
    (3)肺出血-腎炎綜合癥:患者無咯血及肺部炎癥性改變,可能性不大;
    (4)lg腎病
    (5)重癥急性腎小球腎炎
    (6)重癥膜增生性腎炎。
    后三者難以除外
    2.還應(yīng)做檢測抗腎小球基底膜抗體,ANCA和冷球蛋白。并且還應(yīng)檢測ANA及抗ds-DNA抗體,以進(jìn)一步除外狼瘡性腎炎。此外檢測血清ASO滴度及l(fā)gA水平。最有價值的檢查是腎活檢。

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