●病例摘要

    患者，男，30歲，腹痛4小時急診入院?；颊?小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，于4小時前突感劍突下劇痛，伴惡心，嘔吐胃內容物數次。3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統(tǒng)診治。體格檢查：T 37.6℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。急性痛苦病容，煩躁不安，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（－），移動性濁音(－)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。

    輔助檢查：WBC11×109/L，Hb 140g/L，血淀粉酶96u(對照32u)。

    ●臨床診斷

    十二指腸潰腸并發(fā)急性穿孔（彌漫性腹膜炎）

    診斷依劇

    1、病人有十二指腸潰腸病史8年（饑餓痛）。

    2、癥狀：突發(fā)性上腹部疼痛，疼痛拒按，很快波及全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。

    3、體征：廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著。

    4、輔助檢查：血WBC11×109/L，血淀粉酶96u。

    鑒別診斷：

    1、急性胰腺炎：不能完全排除急性胰腺炎的可能性。(1)酒后上腹不適5小時。(2)全腹肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞。(3)白細胞、血淀粉酶高于正常值。但是該患者既往8年中上腹饑餓后疼痛，提示十二指腸潰瘍，潰瘍穿孔也可引起血淀粉酶高，同時全腹壓痛、肌緊張臨床表現也不完全符合，可行腹部CT進一步明確。

    2、急性闌尾炎穿孔：因消化性潰瘍穿孔后胃內容物沿升結腸旁溝流向右下腹，亦可像典型闌尾炎一樣有轉移性右下腹痛病史。但闌尾炎開始時的上腹痛痛一般不十分劇烈，闌尾穿孔時的腹痛加重以右下腹為主，腹膜炎體征也是右下腹較上腹明顯，因此可排除，也可行B超進一步明確。

    3、急性腸梗阻：特點為突發(fā)腹部膠痛，多位于臍周，可見胃腸型及蠕動波。腸鳴音活躍，高調腸鳴或氣過水聲，該患者無上述特點。

    4、膽石癥、急性膽管炎 ：腹痛多為右上腹陣發(fā)性劇痛或絞痛，它的反跳痛也較局限右上腹，可放射至右肩部，伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，B超可見膽管擴張及結石影，莫非氏征陽性。本患者沒有上述明確特點，可排除。

    進一步檢查：

    1、立位腹部平片、腹部CT；2、B超檢查；3、重復血尿淀粉酶測定；4、診斷性腹穿。

    ●治療原則：

    1、禁食、胃腸減壓作好術前準備。

    2、手術治療，穿孔修補術。