胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發(fā)病例近90萬，41%發(fā)生在中國；全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%.胃癌全球范圍內(nèi)發(fā)病率差異很大，以亞洲為著，歐美發(fā)病率相對較低。腫瘤生長位置也存在很大不同，西方國家腫瘤多位于胃食管結(jié)合部，而亞洲患者以胃體、胃竇部腫瘤多見。近期，各項(xiàng)胃癌相關(guān)研究仍以個體化和綜合性治療作為最重要的發(fā)展方向，而現(xiàn)有最佳的治療決策仍是基于已知的各種預(yù)后因素。手術(shù)方式的精細(xì)化以及基于圍手術(shù)期治療有效性的合理評估及短期評價仍然會是未來一段時間的主要挑戰(zhàn)。本文就胃癌外科治療的在過去一年中的新進(jìn)展做一回顧。
 

    一、 胃癌診斷與分期

    胃癌的影像學(xué)檢查對于腹腔轉(zhuǎn)移灶的敏感性具有一定的局限性，導(dǎo)致部分存在腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術(shù)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的劣勢。來自美國MD Anderson和MSKCC的研究結(jié)果顯示，約有23%——31%的進(jìn)展期胃癌患者通過腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉(zhuǎn)移。

    自2012年起，NCCN指南推薦對可根治性切除的患者進(jìn)行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細(xì)胞檢測。有研究報(bào)道腹腔鏡分期對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的判斷總體敏感性為89%,特異性為100%,診斷準(zhǔn)確率為95.5%;對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為54.5%,特異性為100%,準(zhǔn)確率為64.3%.腹腔鏡分期的應(yīng)用，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分期，為患者制定合理的治療方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查中，肉眼無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腹腔游離癌細(xì)胞檢查陽性率約為32%.因此，腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔游離癌細(xì)胞檢測可以有效地提高治療前分期的準(zhǔn)確性。但是，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的腹腔游離癌細(xì)胞檢測方法，細(xì)胞學(xué)檢查是目前最常用的方法。但是，細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性較低，而且判定結(jié)果的準(zhǔn)確性會受到很多因素影響，而準(zhǔn)確性較高的RT-PCR檢測需要時間長，無法在術(shù)中等待結(jié)果。因此，需要研究一種既準(zhǔn)確又快速的檢測腹腔游離細(xì)胞的方法。日本近期有相關(guān)的研究，希望通過光動力方法，提高發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的敏感性，但是其仍舊受限于細(xì)胞學(xué)檢查的局限性。所以，一種準(zhǔn)確、快速的檢測方法的確立，才能使腹腔游離細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果廣泛應(yīng)用到臨床治療中，使患者受益。

    二、 胃癌的手術(shù)治療

    （一） 內(nèi)鏡治療

    胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度相關(guān)。因此，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有0——5%,這為早期胃癌的內(nèi)鏡治療提供了契機(jī)。內(nèi)鏡治療早期胃癌主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection,EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection,ESD）。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的情況下，早期胃癌開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上。日本胃癌協(xié)會制定了EMR的手術(shù)適應(yīng)癥：①分化良好；②≤20mm腫塊型腫瘤；③≤10mm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內(nèi)癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%,同時患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，花費(fèi)低。2012年，日本多中心研究結(jié)果顯示：早期胃癌行ESD手術(shù)是安全有效的治療手段：完整切除率為93.6%,完整切除與腫瘤位置和大小有關(guān)，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cm較難切除。應(yīng)該引起我們的注意。

    （二） 腹腔鏡手術(shù)

    腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅在診斷中可作為常規(guī)檢查手段的一種有效補(bǔ)充，在治療中也逐漸為大家所認(rèn)可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。2012年的一項(xiàng)Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，同時手術(shù)并發(fā)癥少、住院時間以及費(fèi)用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌方面被認(rèn)為是早期胃癌的首選。

    對進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2手術(shù)，一些學(xué)者在腹腔鏡能否行D2根治術(shù)方面也進(jìn)行了大量研究，并得到初步肯定。2012年，日本單中心回顧性研究結(jié)果顯示：167例T1——2期胃癌患者行腹腔鏡與開腹D2手術(shù)相比，5年無復(fù)發(fā)生存率分別為89.6%和75.8%,5年總生存率分別為94.4%和78.5%,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此Hamabe認(rèn)為腹腔鏡D2根治術(shù)與開腹手術(shù)腫瘤治療效果相當(dāng)。同樣，韓國KLASS研究組在2012年的大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn)：進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)，行D2根治手術(shù)比例超過2/3,其5年生存率，按TNM分期分別為90.5%（Ⅰb期，n=86）、86.4% （Ⅱa期，n=53）、78.3% （Ⅱb期，n=44）、52.8% （Ⅲa期，n=24）、52.9% （Ⅲb期，n=24）和37.5% （Ⅲc期，n=8），與以往報(bào)道的開腹手術(shù)效果類似。進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌的效果。加拿大的多中心研究近期也有類似結(jié)論：腹腔鏡與開腹治療進(jìn)展期胃癌，術(shù)后行放化療，3年無病生存率和總生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    雖然目前國內(nèi)外文獻(xiàn)多數(shù)為回顧性分析，缺乏大樣本、高質(zhì)量臨床研究證實(shí)腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌治療中的效果，但從應(yīng)用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的熟練，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠得到很好的開展，適應(yīng)癥也會不斷擴(kuò)展。

    （三） 開放手術(shù)治療

    根據(jù)胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術(shù)。最新的日本胃癌治療規(guī)約中指出：胃上部的T1 期腫瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除術(shù)。而對于胃中下部癌，研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃切除術(shù)，但不影響生存效果。因而只要能確保近端切緣陰性，應(yīng)將遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)作為胃下部癌的首選術(shù)式。

    合理有效的淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌外科治療的重要組成部分，但淋巴結(jié)清掃范圍始終處在不斷的爭論和探索中。隨著近期一些研究結(jié)果的發(fā)布，東西方對于淋巴結(jié)清掃范圍的觀點(diǎn)趨于一致：D2淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌的合理治療方式，胃癌NCCN指南也將D2 淋巴結(jié)清掃作為進(jìn)展期胃癌的推薦術(shù)式。

    對于超過D2的淋巴結(jié)清掃的效果，也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。日本JCOG 9501研究對D2根治性手術(shù)與擴(kuò)大根治性手術(shù)（D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃）在進(jìn)展期胃癌進(jìn)行了多中心前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果顯示兩組病人的5年生存期無差異，因此建議不應(yīng)把超越D2的淋巴結(jié)清掃手術(shù)作為常規(guī)術(shù)式。

    對于聯(lián)合臟器切除的問題，在全胃切除時強(qiáng)調(diào)清掃No.10淋巴結(jié)的重要性，建議有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)師采取保留脾臟和胰體尾的No.10淋巴結(jié)清掃，保留脾臟可以大大減少手術(shù)并發(fā)癥。只有病變伴有脾臟浸潤或者位于胃大彎的腫瘤存在4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，才考慮全胃切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)。

    另外，對于是否應(yīng)該切除小網(wǎng)膜囊的問題，日本的回顧性隨機(jī)對照研究在2011年得出中期分析結(jié)果：T2——3期進(jìn)展期胃癌患者行網(wǎng)膜囊切除組與未切除組3年生存率分別為85.6%和79.6%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于侵犯漿膜層的病例而言，切除網(wǎng)膜囊組與未切除組3年生存率分別為69.8%和50.2%,術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)率為8.7%和13.2%.盡管兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是從結(jié)果來看，我們?nèi)匀豢梢钥闯銮谐W(wǎng)膜囊對進(jìn)展期胃癌，尤其是有漿膜侵犯的腫瘤的治療效果不容忽視。

    三、 圍手術(shù)期治療

    （一）  圍手術(shù)期化療

    圍手術(shù)期化療方面最具代表性的臨床研究是歐洲MAGIC研究（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy trial）和法國FFCD研究。同時，日本就胃癌的新輔助治療也進(jìn)行了廣泛的探索。在2011年ASCO年會上公布了一項(xiàng)探索了對于局部進(jìn)展期胃癌患者采用DCS方案（多西他賽+順鉑+S-1）新輔助化療的日本多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果。目前疾病控制率為100%,總緩解率為75%,經(jīng)新輔助治療后，68.4%的患者病理分期降級，R0切除率達(dá)到92.3%.術(shù)后絕大多數(shù)患者采用S-1單藥或含S-1的方案輔助化療，3年P(guān)FS和OS率達(dá)到87.1%和91.1%.DCS方案新輔助治療顯示出非常高的緩解率、分期降級率和R0切除率，帶來了振奮人心的結(jié)果。

    2012年，另一項(xiàng)JCOG1002 Ⅱ期臨床研究也正在進(jìn)行當(dāng)中，其主要目的是觀察術(shù)前DCS化療對存在廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者的效果和安全性，結(jié)果值得期待。2011年底，加拿大一項(xiàng)關(guān)于DCF（多西他賽+順鉑+5-Fu）圍手術(shù)期化療的多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示：DCF圍手術(shù)期化療提高手術(shù)根治率，術(shù)后3年生存率為60%.雖然生存情況仍低于日本的研究結(jié)果，但也證實(shí)了DCF方案圍手術(shù)期化療的有效性。

    （二） 術(shù)后輔助化療

    化療作為術(shù)后輔助治療的主要方法，也得到了廣泛的研究。日本ACTS-GC研究和韓國CLASSIC研究是亞洲近期最具有代表性的臨床研究。通過大樣本、多中心的臨床研究，證實(shí)了術(shù)后輔助化療的作用。CLASSIC研究最新結(jié)果在2011年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會和2012年Lancet雜志上發(fā)布，研究證實(shí)對于Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術(shù)后的患者，XELOX方案術(shù)后輔助治療可以顯著延長患者無病生存期，術(shù)后化療組和單純手術(shù)組3年的無病生存率分別為74%和59%（HR=0.56,P<0.0001），但在總生存方面并未顯示出顯著提高。通過比較這兩項(xiàng)研究我們可以看出，CLASSIC研究的結(jié)果更多的是證實(shí)了術(shù)后XELOX輔助治療能夠延緩患者的復(fù)發(fā)，而ACTS-GC研究顯示S-1單藥輔助治療可為胃癌患者帶來總生存方面的獲益。

    （三） 圍手術(shù)期放化療

    術(shù)后放化療一直是西方，尤其是美國推崇的治療模式。這方面的研究在2012年也有新的進(jìn)展，INT-0116研究2012年更新結(jié)果顯示：對于T3及以上和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者，術(shù)后進(jìn)行放化療與觀察組相比，可以提高生存率。OS危險(xiǎn)比為1.32 （95% CI,1.10——1.60;P=0.0046）；DFS危險(xiǎn)比為1.51 （95% CI,1.25——1.83;P<0.001）。韓國的ARTIST研究結(jié)果也顯示，術(shù)后放化療組（卡培他濱+順鉑+放療）和術(shù)后化療組相比，并沒有延長無病生存期；但是對存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放化療組提高了無病生存期（P=0.036）。隨后，進(jìn)一步的ARTIST-Ⅱ研究正在積極準(zhǔn)備中。在2012年ASCO年會上Leong公布了一項(xiàng)全球多中心的臨床研究-TOPGEAR.此研究是對比術(shù)前放化療和化療的效果，計(jì)劃入組700余例患者，目前已經(jīng)開始入組，結(jié)果值得期待。

    四、結(jié)語

    以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌治療的發(fā)展方向。應(yīng)在規(guī)范手術(shù)方式的基礎(chǔ)上繼續(xù)探索新化療方案、新放療技術(shù)以及新輔助治療的合理方法。同時，這些傳統(tǒng)手段的合理應(yīng)用、術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)支持、生物治療的不斷開發(fā)，將改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量，并有助于提高患者的存活率。我們相信隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，胃癌的治療最終會實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、個體化、綜合性的治療模式。