胰腺癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占惡性腫瘤死亡的第四位。它的治療關(guān)系到病人的生存質(zhì)量。下面了解一下關(guān)于胰腺癌治療的進(jìn)展有哪些。
　　“胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，早期就有血源性、淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。幾十年來(lái)胰腺癌的治療進(jìn)展很小，尤其是晚期胰腺癌。因此，將來(lái)除了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)胰腺癌發(fā)生、發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究之外，還須注意以下幾方面以提高臨床研究質(zhì)量：①晚期胰腺癌全身治療的臨床試驗(yàn)須將局部晚期與轉(zhuǎn)移性胰腺癌分開(kāi)，兩者預(yù)后、治療方案均不同；②對(duì)于ECOG評(píng)分0~1與2的患者也應(yīng)分開(kāi)，因藥物耐受性、療效均不同；③輔助治療臨床試驗(yàn)應(yīng)將R0、R1切除患者分開(kāi)；④ 胰腺癌有明顯異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)腫瘤標(biāo)志物篩選入組人群，會(huì)更有利于獲得陽(yáng)性結(jié)果；⑤很多藥物如西妥昔單抗、貝伐珠單抗在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中有效，但Ⅲ期臨床試驗(yàn)卻證實(shí)無(wú)效，因此Ⅱ期臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)應(yīng)更嚴(yán)格，如PFS或OS改善應(yīng)＞2個(gè)月；⑥Ⅲ期臨床試驗(yàn)應(yīng)將HR設(shè)計(jì)為＜0.75，以便結(jié)果有實(shí)際臨床意義。”
　　——王理偉
　　展望胰腺癌研究
　　胰腺癌是目前已知惡性度最高的腫瘤之一，患者5年生存率不足5%。胰腺癌發(fā)病隱匿，早期診斷困難，80%以上的患者在確診時(shí)已處于進(jìn)展期。外科手術(shù)是目前根治胰腺癌的唯一方法，但臨床上腫瘤切除率僅5%～15%，而且即便腫瘤切除，患者術(shù)后5年生存率仍低于20%，中位生存期僅15～l9個(gè)月。因此，胰腺癌的診斷和治療需要手術(shù)、化療、放療及診斷科室等多學(xué)科密切配合。本文主要介紹近來(lái)胰腺癌的內(nèi)科治療進(jìn)展。
　　胰腺癌輔助治療
　　目前對(duì)于胰腺癌患者的術(shù)后輔助治療還存在爭(zhēng)議，這是由于相關(guān)臨床研究均存在不足。北美依據(jù)3項(xiàng)研究（GITSG、EORTC、 RTOG9704）將標(biāo)準(zhǔn)治療定為術(shù)后輔助放化療+化療，歐洲則依據(jù)另外3項(xiàng)研究（CONKO-001、ESPAC-1、ESPAC-3）將標(biāo)準(zhǔn)治療定為輔助化療。
　　EORTC研究顯示，與單純放療相比，基于5氟尿嘧啶（5-FU）的放化療能改善胰腺癌亞組患者生存，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P=0.099）。ESPAC-1研究表明，在輔助化療中加入放療后反而對(duì)患者生存有害。薩比阿（Subbiah）等在2010年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤會(huì)議（ASCO-
　　GI）上報(bào)告，他們回顧性分析美國(guó)退伍軍人中心癌癥登記（VACCR）數(shù)據(jù)庫(kù)742例胰腺癌患者資料后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助化療或放化療較單純放療或觀察能明顯改善患者生存，其中單純放療組患者預(yù)后最差。因此，美國(guó)**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胰腺癌臨床實(shí)踐指南》推薦，胰腺癌術(shù)后輔助治療時(shí)，單藥化療（優(yōu)選吉西他濱，其次為5-FU、卡培他濱）或基于5-FU的同步放化療聯(lián)合吉西他濱全身化療均為可選方案。
　　胰腺癌的輔助治療對(duì)象通常包括R1切除患者。ESPAC-1研究中，R1切除者（101例）、R0切除者（440例）的總生存（OS）期分別為 10.9個(gè)月和16.9個(gè)月。進(jìn)一步分析顯示，R0切除組能從化療中獲益，而R1切除組從化療、放化療中均無(wú)獲益（可能由于樣本量不足）。但是，CONKO-001研究中，R1切除組接受吉西他濱化療后OS期從14.1個(gè)月延長(zhǎng)至22.1個(gè)月，達(dá)到了R0切除組的預(yù)后水平（21.7個(gè)月）。巴特里尼（Butturini）等的一項(xiàng)薈萃分析顯示，放化療可使R1切除組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%（HR=0.72），卻使R0切除組該風(fēng)險(xiǎn)增加19% （HR=1.19），單純化療則使R1切除組及R0切除組死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加4%、降低35%。因此，目前對(duì)于R1切除的患者，單純化療是優(yōu)選方案，放化療是可選擇方案。
　　在靶向藥物方面， 有研究者在2010年ASCO- GI上報(bào)告了一項(xiàng)吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼用于手術(shù)切緣陰性胰腺癌輔助治療的研究，數(shù)據(jù)顯示其主要終點(diǎn)無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）期估計(jì)為21.5個(gè)月，中位OS雖未達(dá)到，但估計(jì)患者1、2年OS率為82%、61%，其進(jìn)一步結(jié)果值得期待。
　　局部晚期胰腺癌治療
　　約15%~20%的胰腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)即為局部晚期，由于腸系膜上靜脈或門靜脈的包繞、閉塞，或腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、下腔靜脈、主動(dòng)脈的侵犯，患者失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
　　自上世紀(jì)80年代，基于5-FU的同步放化療成為局部晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。隨著吉西他濱成為胰腺癌最主要的細(xì)胞毒藥物，單純吉西他濱化療與基于5-FU的放化療之間的比較成為焦點(diǎn)。目前絕大多數(shù)晚期胰腺癌全身治療臨床試驗(yàn)均包括局部晚期胰腺癌。2008年歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究將119例局部晚期胰腺癌患者隨機(jī)分組，分別給予吉西他濱單藥化療或60 Gy放療聯(lián)合同期5-FU+順鉑化療，結(jié)果為聯(lián)合治療組患者1年生存率低于吉西他濱化療組（32%對(duì)52%），且耐受性亦不及單藥化療組。但美國(guó)東部腫瘤學(xué)協(xié)作組（ECOG）的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究（E4201）結(jié)果卻相反：與吉西他濱單藥化療相比，50.4 Gy放療同期聯(lián)合吉西他濱治療后續(xù)以吉西他濱治療，可顯著延長(zhǎng)局部晚期胰腺癌患者生存期。
　　由于同步放化療毒性較大，與單純化療相比是否獲益又尚無(wú)定論，需要探索更優(yōu)化的治療方案。休格特（Huguet）等報(bào)告，吉西他濱化療后疾病無(wú)進(jìn)展的局部晚期胰腺癌患者，接受繼續(xù)放化療的無(wú)進(jìn)展生存（PFS，10.8個(gè)月對(duì)7.4個(gè)月，P=0.005）、OS（15.0個(gè)月對(duì)11.7個(gè)月，P=0.0009）均顯著優(yōu)于繼續(xù)化療。
　　鑒于上述研究，目前對(duì)于無(wú)法手術(shù)的局部晚期胰腺癌患者，建議給予多學(xué)科綜合治療：在吉西他濱或5-FU同步放化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合基于吉西他濱的全身化療。對(duì)于無(wú)法耐受同步放化療的患者，吉西他濱單藥化療亦為可接受方案。
　　轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療
　　50%的胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為轉(zhuǎn)移性，若未經(jīng)積極治療生存期僅為3~4個(gè)月，5年生存率低于1%，大部分患者在1年內(nèi)死亡。盡管吉西他濱已經(jīng)確立了在晚期胰腺癌治療中的地位，但其生存改善也有限，因而有研究相繼評(píng)價(jià)了基于吉西他濱的聯(lián)合化療方案。令人失望的是，吉西他濱聯(lián)合5-FU、卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、培美曲塞或多西他賽的方案均未顯示明顯的生存優(yōu)勢(shì)，僅對(duì)體能狀態(tài)較好的患者，吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶類或鉑類可能有優(yōu)勢(shì)。
　　吉西他濱聯(lián)合靶向藥物的生存獲益僅見(jiàn)于厄洛替尼。加拿大**癌癥研究所的一項(xiàng)研究（NCIC PA.3）顯示，對(duì)于晚期胰腺癌患者，吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼治療組1年OS率（24%對(duì)17%，P=0.025）、中位生存期（6.4月對(duì)5.9月）均優(yōu)于吉西他濱單藥治療組。但是，聯(lián)合組患者中位生存期僅延長(zhǎng)2周，其臨床意義非常有限。吉西他濱聯(lián)合其他靶向藥物均未能顯示生存獲益，這些靶向藥物包括表皮因子生長(zhǎng)受體（EGFR）抑制劑、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）/血管生成抑制劑、細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP1）抑制劑、COX2抑制劑、法尼基蛋白轉(zhuǎn)移酶抑制劑、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路MEK1／MEK2特異性抑制劑等。另外，吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗的研究（AVITA）提示，該方案可顯著延長(zhǎng)晚期胰腺癌患者PFS期，但患者OS并無(wú)獲益（P=0.2087）。[2720201]