病例

　　例1 患者女，61歲，2011年5月30日在當?shù)匦l(wèi)生院行輸尿管結石摘除術、陰道修補術，6月1日下午15：00突發(fā)呼吸困難、神志模糊，呼吸表淺32次/min、心律45次/min、血壓70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急救(氣管插管、呼吸機、心肺復蘇、輸液、多巴胺等)后生命體征逐漸平穩(wěn)，心電圖提示：Ⅲ，aVFQ波，V1QS型nV2-4呈rS型，VI一V4ST段弓背向上抬高。擬診“心肌梗死”，并在家屬要求下轉送到市區(qū)某三甲醫(yī)院，經(jīng)檢查確診為“肺栓塞”，收治于胸外科，現(xiàn)該患者已脫離危險。

　　例2 患者女，80歲，2011年6月22日17；40突然倒地、四肢抽搐、呼之不應；"120”醫(yī)生將其平臥指掐“人中”穴，抽搐逐漸緩解，仍然昏迷，約5min后送往醫(yī)院救治，途中血壓223/136mmHg、即予吠塞米20mg靜脈推注。到達醫(yī)院后神志逐漸清楚，血壓203/114mmHg，予硝酸甘油靜脈滴注。床邊心電圖提示：Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)ST段抬高0.1mV，心內科診斷為下壁心肌梗死，18：20收入院。入院后查肌鈣蛋白、肌紅蛋白等均未增高，20；40患者自行下床活動，第二天行冠狀動脈造影術未見明顯異常，患者出院。

　　討論

　　例1患者以突發(fā)呼吸困難和意識障礙為最初表現(xiàn)，未伴隨胸痛和咯血等所謂“肺栓塞三聯(lián)征”典型癥狀，估計是導致誤診的最直接原因，但臨床所謂典型的肺栓塞三聯(lián)征癥狀“呼吸困難、胸痛、咯血”不足30%，臨床醫(yī)師雖然注意到心電圖的異常Q波和ST段弓背向上抬高，但未注意到肺栓塞心電圖可呈SⅠQⅡTⅢ，征，V1～V4的ST段可出現(xiàn)異常。此例中患者年齡偏大、有手術史，為肺栓塞高發(fā)人群。雖然肺栓塞的確診已經(jīng)能夠依靠高科技檢查手段，但病史采集和分析仍然至關重要。本例提醒臨床醫(yī)師，要有肺栓塞的意識。

　　例2中臨床醫(yī)師對患者的現(xiàn)病史和既往史等詢問不詳細，對心電圖檢查的結果未結合臨床表現(xiàn)。僅心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)ST段微抬高就診斷為心肌梗死，結論似乎過于勉強。該患者從未提及胸痛、放射痛等符合心肌梗死的癥狀，心肌酶譜也無異常。此病例中，從急診科醫(yī)師到會診的心內科醫(yī)師都過于依賴心電圖結果，未仔細詢問病史及認真體格

　　檢查，片面強調某些癥狀體征，是診斷主觀和武斷造成誤診。

　　從這兩例可以看出，仔細詢問、記錄病史仍然是醫(yī)師常規(guī)診療的第一步，不可忽視。

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