1 病歷摘要

    患者男，47歲，因突發(fā)左腰腹部疼痛不適6 h入院，為持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，患者3年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（文登整骨醫(yī)院）行腰椎間盤(pán)突出手術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)重大外傷史，患者無(wú)煙酒嗜好。

    患者入院時(shí)T36.4℃，P 72次/min，R 18次/min，Bp 170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）?；颊呷朐簳r(shí)神志清，表情痛苦，心肺無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腹有壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛明顯，右側(cè)陰性。入院前B超示左腎集合系統(tǒng)輕度分離，中心集合系統(tǒng)分離約0.6cm，左側(cè)輸尿管上段寬?0.6 cm?，中下段顯示不清。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.94×10?9/L（4~10×10?9/L），中性粒細(xì)胞百分比850%（50%~70%），淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7.7%（20%~40%），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13.56×10?9/L（2~7×10?9/L），血凝常規(guī)示凝血酶原時(shí)間（PT）9.9 sec（10~13 sec），凝血酶原時(shí)間（INR）086,活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）22.9 sec，纖維蛋白含量（Fbg）4.12 g/L（2~4 g/L），凝血酶時(shí)間（TT）16.0 sec（13~22 sec），D-二聚體（D-D）285 μg/L（0~250 μg/L），尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，無(wú)潛血及蛋白等。肝功正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）24 U/L。

    患者入院后按結(jié)石治療后左腰腹部疼痛稍減輕，次日晨間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)有腹脹表現(xiàn)，急請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮不排除腸梗阻，轉(zhuǎn)普外科診治。考慮到泌尿系結(jié)石體征明顯行腹部平片未見(jiàn)結(jié)石，見(jiàn)腹部腸管充氣。行腹部MRI檢查示左腎體積增大，實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，腎周間隙內(nèi)信號(hào)異常，考慮腎炎、腎周間隙感染，腎動(dòng)脈顯影欠佳，不排除腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死可能。行腹部動(dòng)脈成像，腎動(dòng)脈CTA顯示右側(cè)主、副腎動(dòng)脈顯示通暢，其主干及其分支未見(jiàn)狹窄及閉塞征象，右副腎動(dòng)脈開(kāi)口于雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉上方約3 cm水平對(duì)應(yīng)腹主動(dòng)脈處，左側(cè)腎動(dòng)脈起源位置如常，距開(kāi)口7 mm以遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)顯影，左腎周脂肪囊密度不均勻性增高，診斷左腎動(dòng)脈梗死明確。

    經(jīng)過(guò)介入影像科會(huì)診后，建議可行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，爭(zhēng)取保腎治療。2%利多卡因局部麻醉下行右股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，置入5F多側(cè)孔豬尾巴導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影顯示左腎動(dòng)脈于開(kāi)口處約7mm處以遠(yuǎn)段管腔閉塞，右腎主、副腎動(dòng)脈供血，管腔顯示通暢，應(yīng)用多功能導(dǎo)管及Cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲牽引下選擇左腎動(dòng)脈起始段，造影證實(shí)后，在透視下將超滑導(dǎo)絲緩慢通過(guò)左腎動(dòng)脈主干閉塞段，將4 mm×15 mm?球囊置入左腎動(dòng)脈狹窄閉塞段，透視下擴(kuò)張后造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈部分顯示，經(jīng)Cobra導(dǎo)管用時(shí)30 min向左腎動(dòng)脈灌注尿激酶15萬(wàn)U，造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈分支顯示增多，間隔20 min造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈分支顯示明顯減少，因此，決定放棄支架置入術(shù)，拔管加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)中造影用碘普羅胺300注射液140 ml，經(jīng)導(dǎo)管沖管用肝素鈉1 000 U。術(shù)后為查明血栓原因行心臟彩超示左室功能EF64%，心臟各房室腔大小、形態(tài)正常，房室間隔連續(xù)完整，室間隔及左室壁不厚，二者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。即心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常。病理示腎動(dòng)靜脈血栓并腎臟梗死。

    2 討論

    急性腎梗死是指腎動(dòng)脈主干及其分支血栓形成或栓塞，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織缺血壞死，從而影響腎功能的一種疾病。腎梗死在臨床上比較少見(jiàn)，Hoxie等報(bào)道腎梗死的尸體檢出率為1.4%，而Domanovits 等報(bào)道住院患者發(fā)生率只有0007%。發(fā)病原因主要為腎動(dòng)脈血栓形成及腎動(dòng)脈栓塞。兩者中，腎動(dòng)脈栓塞相對(duì)較多見(jiàn)，栓子多來(lái)源于遠(yuǎn)位器官，多為血栓脫落，其中來(lái)自心臟的栓子最多，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤、附壁血栓或心肌梗死、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜、風(fēng)濕性心臟病等，其他依次為心外腫瘤、脂肪等。腎動(dòng)脈血栓形成的原因有動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎動(dòng)脈發(fā)育不良和創(chuàng)傷等，其中最主要的為動(dòng)脈粥樣硬化、脈管炎。少數(shù)腎梗死可因血液高凝傾向，包括高脂血癥及抗磷脂抗體綜合征所致。腎梗死較少發(fā)生于健康無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者，因此，原發(fā)性腎動(dòng)脈血栓形成比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)付志芳等報(bào)告1例。

    本例患者既往體健，臨床無(wú)心臟病及脈管炎病史，心臟、頸部、腹部及腹股溝區(qū)均未聞及血管雜音，心電圖及心臟超聲無(wú)異常，心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜未見(jiàn)異常，頸動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈亦未見(jiàn)異常，無(wú)血栓栓子來(lái)源的依據(jù)，患者無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀和體征，血脂、血免疫球蛋白、血小板、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物均正常，血凝四項(xiàng)檢查未見(jiàn)有高凝狀態(tài)及凝血傾向，臨床考慮原發(fā)性腎動(dòng)脈梗死。

    腎梗死在臨床上是否出現(xiàn)癥狀主要取決于受累動(dòng)脈的大小、范圍及梗死程度。急性腎梗死的典型表現(xiàn)包括持續(xù)性腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，但這些癥狀也見(jiàn)于腎絞痛、腎盂腎炎以及腎外疾病。本例患者除有上述表現(xiàn)外，尚有腹脹表現(xiàn)，較特殊，但大部分腎梗死報(bào)告病例未提及腹脹臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為腹脹可以作為腎梗死的一個(gè)鑒別表現(xiàn)，尤其對(duì)于懷疑有上尿路結(jié)石的患者，此外，本例患者無(wú)血尿表現(xiàn)，包括鏡下血尿，亦為重要的鑒別點(diǎn)。我們建議臨床中遇到協(xié)腹部疼痛伴惡心、嘔吐的患者，如2次以上尿檢未見(jiàn)有潛血，B超檢查未見(jiàn)結(jié)石影，應(yīng)及時(shí)考慮到腎梗死的可能，行腎MRI或腎加強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查予以排除。 腎梗死缺乏特異性癥狀，少部分病例并無(wú)任何癥狀和體征，因此常誤診或耽誤診治，從而使患者喪失部分腎功能，甚至喪失腎臟。更好的把握急性腎梗死的臨床癥狀，早期診斷是保護(hù)腎臟及其功能的關(guān)鍵，從為數(shù)不多的腎梗死病歷中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腎梗死的好發(fā)因素及可能的特異性表現(xiàn)，對(duì)提高日常診治水平、避免漏診誤診具有重要作用。此外，在臨床診療活動(dòng)中，提高罕見(jiàn)病的警惕性亦十分重要，尤其對(duì)那些類(lèi)似常見(jiàn)病，而實(shí)驗(yàn)室檢查又不十分支持的病例，應(yīng)該搞清不支持的原因，不應(yīng)輕易放過(guò)。往往就是這些疑似點(diǎn)能夠指引我們轉(zhuǎn)變思路，由常見(jiàn)病、多發(fā)病向罕見(jiàn)病考慮。