一、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）

    行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.病史：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。檢查胎盤(pán)見(jiàn)部分胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留于宮腔考慮胎盤(pán)部分殘留；產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)仍不排出考慮胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)粘連。
    2.體征：檢查宮底較高，胎盤(pán)剝離不全或胎盤(pán)剝離后滯留于宮腔。
    3.排除軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.一般處理：建立雙靜脈通路維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
    2.胎盤(pán)因素（不包括胎盤(pán)植入）的處理：根據(jù)患者具體病情采用手取胎盤(pán)術(shù)或/和清宮術(shù)。
    3.加強(qiáng)子宮收縮：胎盤(pán)清理后有宮縮乏力。
    4.預(yù)防性抗菌藥物。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:O72.0/072.2陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能；
    （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）；
    （4）心電圖；
    （5）B超（需注意觀察胎盤(pán)有無(wú)植入可能）。

    2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。

    （七）治療開(kāi)始于診斷當(dāng)日。

    （八）治療選擇。

    1.建立靜脈通道。
    2.對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕裂，防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)

    1.體溫正常，貧血糾正。
    2.子宮復(fù)舊佳，無(wú)壓痛，陰道流血量少。
    3.復(fù)查B超宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留。

    （十）變異及原因分析。

    1.手取胎盤(pán)極度困難或活動(dòng)性出血考慮胎盤(pán)植入，退出此路徑。
    2.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。

    二、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）

    行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）

    患者姓名：      性別：      年齡：     門診號(hào)：           住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日      出院日期：     年  月  日  術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天內(nèi)

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