1、病情簡(jiǎn)介

    患者，男性，41歲，血壓升高2年，食欲減退，水腫4個(gè)月余，于2008-02-05以“高血壓原因 待查”入院。患者于2006年初開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，在診所多次測(cè)量，血壓最高達(dá) 160/100mmHg，不伴頭暈、頭痛、心悸、出汗，無(wú)惡心、嘔吐，曾服用“尼群地平10mg，1/d”半個(gè)月，后未再進(jìn)行降壓治療。2007年10月患者出現(xiàn)食欲下降，飯最減少為原來(lái)的1/2，無(wú)厭油、 腹痛、腹瀉；伴有顏面部水腫，晨起較重，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫。起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等其他不適，精神不佳，大便正常、尿量稍減少，無(wú)尿頻、尿急，顏色正常，睡眠不佳，體重下降約3kg。

    既往史：乙型肝炎20余年，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。

    個(gè)人史：吸煙10年，20支/天，戒煙10年，飲白酒10年，100g/d，目前戒酒3個(gè)月余。

    家族史：家族中無(wú)類(lèi)似疾病及遺傳病史。

    2、相關(guān)檢查

    入院查體：體溫36.8℃，脈搏82/min，呼吸20/min，血壓162/104mmHg,發(fā)育正常，慢性 病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，淺表淋巴結(jié)未捫及；面部水腫，結(jié)膜及口唇蒼白，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)自如；雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖沖動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，心界不大，心律82/min，律齊，無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹水征陰性，雙下肢輕度水腫；生理反射正常存在，病理反射未引出。

    輔助檢查：血常規(guī)示 WBC 5.71 X 109/L,RBC 2.36 X 1012/L，HGB 68g/L, PLT 81 X 109/L;大便常規(guī)正常；尿常規(guī)+沉渣：蛋白++，隱血++，RBC 20000個(gè)/ml,變異性70%; 電解質(zhì) Cl- 99.2mmol/L,Na+ 132.7mmol/L,K+ 4.79mmol/L,鈣2.1mmol/L;二氧化碳結(jié)合力23.6mmol/L；腎功能，尿素 25.24mmol/L，SCr 724μmol/L，尿酸 547μmol/L;肝功能，球蛋白21g/L,清蛋白31.2g/L, ALT 54U/L, GOT 50U/L；血糖 4.12mmol/L；TG3.47mmol/L;尿微量淸蛋白158mg/L，尿素124.5mmol/24h，尿酸 1.1mmol/24h，尿 Cr, 14.1mmol/24h;風(fēng)濕、結(jié)締組織全套陰性。

    ECG正常；X線(xiàn)胸片未見(jiàn)異常；腹部B超示脂肪肝；頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。

    雙腎、腎上腺彩超示①雙腎實(shí) 質(zhì)病變；②雙腎體積縮小，右腎70mmX32mm，左腎68mm X 30mm;③雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)異常。

    心臟彩超示①左心室順應(yīng)性下降；②左心室壁厚度正常髙值；③二尖瓣三尖瓣、輕度反 流；④眼底檢查基本正常。

    3、診斷

    慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭（尿毒癥期）；腎性貧血；腎性高血壓，慢性腎臟疾病終末期（CKD5 期）。

    4、治療

    入院后予以呋塞米20mg，1/d,氨氯地平10mg，1/d,美托洛爾25mg，1/d降壓，金水寶1. 65g,3/d，包醛氧淀粉5g,2/d，重組人紅細(xì)胞生成素-a注射液改善貧血，結(jié)腸透析排毒治療1周后，腎功能無(wú)明顯改善，血壓控制在140~150/90~l00mmHg，經(jīng)患者及家屬同意，改血液透析替代治療，每周3次。調(diào)整降壓藥物為福辛普利20mg，1/d，氨氯地平10mg,1/d，美托洛爾25mg,1/d，聯(lián)合降壓，至住院20d,精神、食欲尚可，腎功能改善，SCr透析后318mmol/L，血壓120~130/70~80mmHg，水腫消退，病情好轉(zhuǎn)出院。

    5、討論

    由腎臟病引起的高血壓稱(chēng)為腎性高血壓。它包括兩個(gè)類(lèi)型：腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。該病需和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療重點(diǎn)是什么？降壓藥的使用原則是什么？腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療重點(diǎn)是什么？降壓藥的使用原則是什么？（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 黃志軍  楊娉婷）