美國預(yù)防服務(wù)工作組評(píng)估

    美國預(yù)防服務(wù)工作組得出結(jié)論如下：基于年齡、煙草總累積暴露量、以及戒煙年數(shù)等因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于屬于肺癌高危無癥狀患者人群而言，每年行低劑量CT肺癌篩查的獲益幅度為中度。

    篩查獲得的中度獲益依賴于對(duì)高危人群進(jìn)行有限的篩查，成像檢查的精確度，這與NLST（全國肺癌篩查試驗(yàn)）試驗(yàn)的結(jié)局一致，以及對(duì)大多數(shù)假陽性結(jié)果（未經(jīng)侵入式檢查驗(yàn)證）的處理。

    國家肺癌篩查試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，篩查試驗(yàn)中24.2%的結(jié)果為陽性。這其中，96.4%為假陽性。陽性試驗(yàn)結(jié)果中的2.5%的人又進(jìn)行了其他侵入性診斷措施，共出現(xiàn)了61例并發(fā)癥和6例死亡。放射性相關(guān)的肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)不足1%.目前的推薦為了反應(yīng)今年7月-8月的公共評(píng)論而進(jìn)行了更新，是對(duì)2004年聲明的一個(gè)更新，需要更多的證據(jù)支持。

    研究要點(diǎn)

1.     對(duì)于年齡55-80歲的肺癌高?；颊?，每年進(jìn)行低劑量的肺CT篩查肺癌；
2.     對(duì)于有30年的吸煙史的、目前仍吸煙的或戒煙未超過15年的肺癌高?；颊撸磕赀M(jìn)行篩查利大于弊；
3.     一旦戒煙超過15年或患有其他影響壽命或影響進(jìn)行肺癌手術(shù)的疾病，就可以中止篩查。

    本文是2004年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）肺癌篩查推薦意見的更新版本。美國預(yù)防服務(wù)工作組綜述分析了中?；蚋呶o癥狀肺癌高危人群（目前或以前有吸煙史）通過低劑量CT、胸部X線攝影術(shù)、以及痰細(xì)胞學(xué)評(píng)估方法行肺癌篩查的有效性證據(jù)，以及上述篩查方式和早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的獲益與損害。美國預(yù)防服務(wù)工作組還開展了建模研究以確定開始和結(jié)束篩查的最佳年齡，最佳篩查間隔時(shí)間，以及不同篩查策略之間獲益和損害的相對(duì)差異等信息。

    篩查適用人群為55至80歲、有30包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不足15年的無癥狀人群。

    推薦意見：美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦對(duì)年齡處于55歲至80歲有30包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的高?；颊呙磕晷械蛣┝緾T肺癌篩查。一旦患者戒煙時(shí)間滿15年或患有其他影響壽命或影響進(jìn)行肺癌手術(shù)的疾病，則可中止篩查。（B 級(jí)推薦）

    美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）推出了針對(duì)無相關(guān)癥狀或體征患者的特異性預(yù)防止療服務(wù)的有效性推薦。這一推薦意見是基于對(duì)預(yù)防服務(wù)的獲益與損害及對(duì)其作出權(quán)衡評(píng)估的證據(jù)。美國預(yù)防服務(wù)工作組未考慮提供評(píng)估服務(wù)的成本。

    美國預(yù)防服務(wù)工作組認(rèn)為，與證據(jù)本身相比，臨床決策還應(yīng)考慮更多的問題。臨床醫(yī)師需要在證據(jù)的基礎(chǔ)上為患者制定個(gè)體化的決策。與之相似，除臨床獲益與損害的證據(jù)之外，美國預(yù)防服務(wù)工作組指出政策和決策的制定還需要考慮的其他種種問題。

    美國預(yù)防服務(wù)工作組肺癌篩查推薦意見

    肺癌是美國最常見的癌癥，同時(shí)也是癌癥相關(guān)性死亡的第一因素。肺癌的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素是吸煙，大約85%的肺癌病例是由吸煙引起的。雖然吸煙率有所下降，但仍有約37%的美國成人目前或曾經(jīng)有吸煙經(jīng)歷。肺癌的發(fā)生率隨年齡增加，最常發(fā)生于55歲以上人群。年齡的增加和累積煙草暴露量是最重要的2項(xiàng)肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素。

    肺癌預(yù)后差，將近90%的肺癌患者會(huì)死于該疾病。然而，早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）預(yù)后較好，可由外科手術(shù)予以治療。USPSTF對(duì)國家肺癌篩檢試驗(yàn)進(jìn)行了審核。該試驗(yàn)將年齡55-74歲、吸煙史至少30年、目前仍吸煙或戒煙不超過15年的參與者共50000多人納入了研究。參與者們每年進(jìn)行低劑量肺CT或胸片檢查，隨訪時(shí)間的中位數(shù)為6.5年。

    在隨訪期間，進(jìn)行胸片檢查的參與者們的肺癌的死亡率為2.06%,進(jìn)行低劑量肺CT檢查的參與者們肺癌的死亡率為1.75%.（二者相差0.31%,有顯著性差異）。低劑量肺CT可以降低16%（95%CI,5%-25%）的肺癌相關(guān)死亡率和6.7%（95%CI,1.2%-13.6%）的全因死亡率。

    癌癥的干預(yù)和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建模研究者們所進(jìn)行的研究表明，每年進(jìn)行篩查可以發(fā)現(xiàn)50%的早期肺癌。篩查可以降低14%的肺癌死亡率，相當(dāng)于使每10萬人中有521人免于死亡。

    檢驗(yàn)

    大多數(shù)肺癌病例為非小細(xì)胞肺癌，大多數(shù)的篩查項(xiàng)目也集中于非小細(xì)胞肺癌的檢出和治療。雖然胸部X線攝影術(shù)和痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)一直以來都可用于肺癌篩查，但低劑量CT（LDCT）檢出早期肺癌的靈敏性更高。

    早期檢出、干預(yù)和治療的損害

    LDCT篩查相關(guān)的損害包括假陰性和假陽性結(jié)果，偶然性發(fā)現(xiàn)，過度診斷和輻射暴露等。有相當(dāng)比例的受試人群出現(xiàn)假陽性LDCT結(jié)果；所有陽性結(jié)果中有95%不會(huì)診斷為癌癥。對(duì)于一項(xiàng)高質(zhì)量篩查項(xiàng)目，進(jìn)一步成像檢查可解絕大多數(shù)的假陽性結(jié)果；然而，一些患者可能需要侵入式的檢查手段。對(duì)于偶然性發(fā)現(xiàn)引起的損害，USPSTF并未發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)。肺癌過度診斷時(shí)有發(fā)生，但很難精確確定發(fā)生率。

    美國預(yù)防服務(wù)工作組開展的一項(xiàng)建模研究評(píng)估結(jié)果顯示，大約有10%到12%的篩查檢出的癌癥病例為過度診斷，這意味著，若沒有接受篩查他們一生中都不會(huì)檢出癌癥。輻射損傷，包括輻射累積暴露引起的癌癥，依賴如下因素而變化：開始篩查時(shí)的年齡；接受篩查的次數(shù)以及其它輻射源暴露，特別是其他醫(yī)學(xué)成像檢查。

    早期檢出和治療的獲益

    肺癌篩查并非戒煙的替代措施，然而美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)現(xiàn)有足夠的證據(jù)證實(shí)對(duì)于明確的高危肺癌人群，每年行LDCT篩查可減少相當(dāng)數(shù)量的肺癌相關(guān)性死亡。一項(xiàng)大型、組織良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的直接證據(jù)顯示，LDCT肺癌篩查用于上述人群可帶來明確的一般程度的獲益。高危人群的獲益大小取決于他們的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)越高則獲益越大。篩查不能預(yù)防大多數(shù)的肺癌相關(guān)性死亡，戒煙仍然是必須的措施。

    點(diǎn)擊下載***：2013USPSTF 肺癌篩查：美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦聲明