患者男，56歲，因突發(fā)大量血便入院。1周前患者曾因上腹痛在本院行胃鏡檢查，診斷:十二指腸球部潰瘍(A1期)，遂每日服用“埃索美拉唑、克拉霉素、阿莫西林”治療，無其他特殊病史。入院后6h又排暗紅色血便1次，量約150ml，即行急診結(jié)腸鏡檢查。鏡下見從自腸到回盲段腸腔內(nèi)均有大量暗紅色血水便，間雜少量暗紅色凝血塊，經(jīng)結(jié)腸鏡活檢管道以生理鹽水反復(fù)沖吸清潔腸腔，從自腸至育腸黏膜光滑完整，未見活動性出血點，亦未見潰瘍、糜爛，于回盲瓣開口部見黃綠色團狀糞塊嵌頓，中有2枚魚刺狀尖銳物突出于盲腸(圖1)，以活檢鉗取出，證實為魚刺，分別長2.5cm,2.0cm。沖洗回盲瓣薪膜至清潔，見局部黏膜水腫，表面少許點狀紅斑樣糜爛，反復(fù)觀察約5min，未見活動性出血點，繼續(xù)插鏡人回腸末段約20cm,見回腸末段腸腔清潔，黏膜光滑，無活動性出血，亦未見陳舊血跡，有少許黃色糞水存留，退鏡再次觀察各段腸腔黏膜，未見活動性出血點。

　　圖1內(nèi)鏡檢查見回育瓣開日部黃綠布團狀糞塊嵌頓，有2枚角刺狀尖銳物突出于育腸

討論
根據(jù)病史及常規(guī)檢查，下消化道大出血多可明確診斷，但出血的具體部位及原因往往不能及時判定。而對異物導(dǎo)致的下消化道出血，在無相關(guān)主訴的情況下，很難考慮到。本例患者結(jié)腸鏡檢查直腸及結(jié)腸各段黏膜均完整，僅發(fā)現(xiàn)回育瓣黏膜有榻傷，魚刺嵌干回育瓣。觀察回腸末段未見紅色血液，存留的糞太為淡黃色，因此可以排除回腸及以下段消化道出血;患者出血量較大，可判定為魚刺刺破回育瓣血管導(dǎo)致大出血后泊問病史，患者自述平時有快速講食習慣，且于1d前講食魚塊。魚刺誤食后，隨食物通過了口、咽、食管、胃及小腸，此討程未劃傷消化道黏膜，最后嵌頓干回育瓣狹窄部，刺傷血管而導(dǎo)致大出血。后因腸蠕動，魚刺脫出，創(chuàng)口閉合，以及用藥后出血停止，故結(jié)腸鏡檢查未能找到活動性出血點急性大量下消化道出血，尤其是異物導(dǎo)致者，臨床少見。回育瓣為一生理狹窄部，且黏膜呈瓣狀隆起，尖銳異物誦討時可能造成損傷。一般情況下，魚刺講人胃內(nèi)，在胃酸作用下會軟化，本例患者因長期服用埃索美拉唑等強抑酸劑，胃酸分泌大量減少，使得魚刺未被軟化，最后通過小腸，刺傷回育瓣導(dǎo)致出血。通常認為，下消化道出血，在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時，內(nèi)鏡檢查常受到一定限制，且結(jié)腸鏡也難道達回腸。隨l著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和操作技巧的提高，我們認為下消化道急性大出血，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查。而且，為節(jié)約時間，術(shù)前可不必口服清腸劑清潔腸道，因患者大量的出血排出，起了導(dǎo)瀉的作用，固體糞便大多排出，腸腔內(nèi)存留的多為稀糊狀或水樣便，結(jié)腸鏡講人腸腔后，用大量生理鹽水經(jīng)活檢管道反復(fù)沖洗、吸出液狀糞水，基本上可以清潔腸道。因出血部位及原因不明，術(shù)前育目清潔灌腸有可能誘發(fā)或加重出血，應(yīng)慎用。

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