慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治療不斷進(jìn)展，一般患者的治療逐漸趨于規(guī)范，而CHB特殊患者由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對不足、相關(guān)指南無統(tǒng)一的推薦意見等原因成為臨床治療的難點。為進(jìn)一步規(guī)范并優(yōu)化這些特殊患者的治療， 2010年《中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）》、《臨床肝膽病雜志》與《中國肝臟病雜志（電子版）》編輯部組織國內(nèi)部分專家對相關(guān)資料進(jìn)行整理與分析，形成并發(fā)表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識》。近4年來，符合循證醫(yī)學(xué)原則的研究數(shù)據(jù)不斷增加，對CHB特殊患者抗病毒治療的認(rèn)識亦有提高；因此，編輯部再次組織專家，對上述最新資料進(jìn)行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2014年更新》（以下簡稱共識）。

    本共識中的特殊人群包括乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌（HCC）患者；處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者與妊娠患者）；合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者）；ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與***BV DNA載量且ALT 在（1——2）× ULN的患者）。其他特殊人群，如核苷（酸）類似物（NAs）耐藥患者以及合并糖尿病的患者，已有相關(guān)共識發(fā)布；對此本共識不再展開論述。

    本《共識》是基于目前該領(lǐng)域的最新成果，遵照循證醫(yī)學(xué)原則編寫，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及推薦等級見表1?！豆沧R》經(jīng)專家委員會討論，可作為當(dāng)前此類特殊患者抗病毒治療的指導(dǎo)。但此類患者治療受多種因素影響，應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療以達(dá)到最佳治療效果。隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，專家委員會將對《共識》內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)更新。

    1 HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者

    推薦意見1 ：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV（B1）或TDF（C1）單藥治療。在條件不具備時，也可選擇LAM（B2）、ADV（C2）、LdT（C2）等藥物，但長期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥進(jìn)而加重病情甚至危及患者生命。失代償期肝硬化患者應(yīng)用NAs初始聯(lián)合治療是否優(yōu)于單藥治療尚需進(jìn)一步研究。

    推薦意見2 ：在失代償期肝硬化患者開始抗HBV治療前，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測HBV DNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

    2 HBV相關(guān)肝衰竭患者

    推薦意見3 ：HBV相關(guān)肝衰竭者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用ETV與TDF等抑制病毒作用迅速的NAs（C1），治療過程中發(fā)生病毒變異導(dǎo)致慢加急性肝衰竭者應(yīng)盡早聯(lián)合與先前藥物無交叉耐藥的NAs進(jìn)行治療（C1）。

    3 HBV相關(guān)肝移植患者

    推薦意見4 ：HBV相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植者應(yīng)使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的NAs治療；ETV、TDF、LAM或ADV聯(lián)合HBIG可安全有效地預(yù)防移植肝的再感染（B1）。

    4 肝細(xì)胞癌患者

    推薦意見5 ：HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV或TDF（B1）。

    5 老年慢性乙型肝炎患者

    推薦意見6 ：應(yīng)綜合評估老年患者的治療意愿、治療風(fēng)險以及治療獲益情況，優(yōu)先推薦ETV或TDF等強效低耐藥的NAs（C1）。

    6 兒童患者

    推薦意見7 ：兒童患者治療指征與療程可參考成人患者，但由于兒童患者年齡小、治療可供選擇藥物較少，因此應(yīng)嚴(yán)格治療適應(yīng)癥，對于2——11歲兒童，在與家長進(jìn)行充分溝通并知情同意的情況下，可應(yīng)用IFN-α、ETV、TDF或LAM進(jìn)行抗病毒治療（C1）。當(dāng)12歲以上患者應(yīng)用LAM發(fā)生耐藥變異時，可考慮聯(lián)合ADV進(jìn)行治療（C1）。

    7 妊娠患者

    推薦意見8 ：對于育齡期婦女應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療；采用IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠，采用LAM、LdT或TDF抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用ADV與ETV抗病毒治療的患者，可考慮換用LAM、LdT或TDF繼續(xù)抗病毒治療（B1）。

    推薦意見9 ：可于孕期28——34周對高病毒載量（HBV DNA ＞ 6 log10拷貝/ml）的孕婦采用LAM、LdT或TDF進(jìn)行母嬰傳播阻斷（B1）。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩后6個月時停止NAs治療（B1）。

    推薦意見10 ：目前尚無證據(jù)表明NAs治療對**以及胎兒的不良影響，對于正在應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育（C2）。

    8 合并HCV/HIV感染者

    推薦意見11 ：合并HCV感染者應(yīng)先確定哪種病毒占優(yōu)勢，再決定如何治療。如患者HBV DNA ≥ 104拷貝/ml，而HCV RNA檢測不到，則應(yīng)先治療HBV感染（B1）。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量Peg-IFN聯(lián)合利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用NAs治療（B1）。

    推薦意見12 ：合并HIV感染者如未進(jìn)行HAART治療或近期不需要進(jìn)行HAART治療（CD4 ＞ 500/ml），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗HBV治療，例如Peg-IFN-α或ADV（B1）。正在接受有效HARRT治療的患者，則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物，可選擇TDF聯(lián)合LAM方案或TDF聯(lián)合FTC方案（C1）。

    9 合并腎臟疾病患者

    推薦意見13 ：HBV-AG患者如檢出HBV DNA，應(yīng)考慮應(yīng)用NAs抗病毒治療（C1）；但對于藥物選擇、療程及停藥指征目前尚無統(tǒng)一意見。合并腎功能不全者的抗HBV治療，應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率及透析情況調(diào)整給藥間隔和（或）劑量。

    10 接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者

    推薦意見14 ：HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療時，即使HBV DNA低于檢測下限且ALT正常，也應(yīng)在治療前2——4周開始應(yīng)用NAs預(yù)防性治療，預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物，如ETV或TDF（B1）。

    推薦意見15 ：對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，如需應(yīng)用強效免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物（如抗-CD20、抗-TNF或大劑量糖皮質(zhì)激素），建議給予NAs預(yù)防止療；否則可密切監(jiān)測患者HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽性則應(yīng)及時加用抗病毒治療（C1）。

    推薦意見16 ：在化療或免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定NAs停藥時間（B1）。

    11 ALT ≤ 2倍正常值上限的患者

    推薦意見17 ：HBV DNA載量高且ALT為 （1——2）× ULN的患者和ALT正常、年齡＞ 30歲的患者均應(yīng)行肝組織活檢（B1）。如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥ 4，或炎癥壞死≥ G2，或纖維化≥ S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（A1）。